神經(jīng)病理性疼痛與抑郁和焦慮精神癥狀的相關(guān)性

        神經(jīng)病理性疼痛是常見的慢性疼痛,病程長,主要是由神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者功能異常引起的痛覺,是一種難以治愈的慢性狀態(tài) [l]。近年來,國外不少報(bào)道以及相關(guān)臨床研究證實(shí),神經(jīng)病理性疼痛作為一種慢性頑固性疼痛往往伴隨著某些心理癥狀,其中抑郁情緒常見[24]。在我國,雖然意識到慢性疼痛患者可能出現(xiàn)各種異常的心理情緒,但是這一現(xiàn)象并未得到人們的足夠重視。因此,本研究通過觀察慢性神經(jīng)病理性疼痛患者抑郁和焦慮癥狀的發(fā)生情況,分析疼痛程度與抑郁和焦慮的相關(guān)性;并追蹤給予不同鎮(zhèn)痛治療后,疼痛得到緩解時(shí)患者精神的改善情況,為綜合改善慢性神經(jīng)病理性疼痛的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

        對象與方法

        1.1對象和分組選擇⒛11年12月-2012年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院疼痛科門診因神經(jīng)病理性疼痛初診的患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥18歲;神經(jīng)病理性疼痛史≥3個(gè)月;病種包括帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛postherpetic neuralgia,PHN)、糖尿病性神經(jīng)痛(painful diabetic,PDN)、腫瘤相關(guān)神經(jīng)痛、脊髓損傷、術(shù)后/創(chuàng)傷后神經(jīng)痛、腦卒中等;既往無精神疾病史;受試前1個(gè)月內(nèi)未服用過抗抑郁、抗焦慮及其他鎮(zhèn)靜藥物;經(jīng)相關(guān)檢查已排除器質(zhì)性病變。根據(jù)患者疼痛情況采用三種治療方法:阿米替林(am⒒hptyhne)治療組(n=14)，阿米替林25mg夜間口服,以每周25mg遞增,大劑量100m釅d;神經(jīng)阻滯藥物治療組(n=10)，0,1%布比杼因+0O0%曲安奈德+0.OO4%維生素B12注射治療;阿片類藥物治療組(n=12)，曲馬多50mg12h口服或芬太尼透皮貼劑2.5mg/72h外用治療。同時(shí),選擇15名健康志愿者作為對照組,既往均無急性或慢性疼痛史。

        1,2研究方法采用疼痛視覺模擬評分法(vistldalndoguesca1e,ⅤAs)對患者進(jìn)行疼痛評分;并在調(diào)查人員指導(dǎo)下由患者自行填寫Zung焦慮自評量表(self-raungan虹etyscale,SAS)[5]不口Zung抑郁自評渲夤靂良(ser~ratingdepressnscaIe,SDS)[6]。神經(jīng)病理性疼痛患者在治療前進(jìn)行次ⅤAS、sAS和SDS評分;要求所有患者復(fù)診,觀察并記錄不良反應(yīng),隨訪2周和4周后再次進(jìn)行ⅤAS、SAS和sDS評分。對照組人群自行完成一次SAS和SDS評分。根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn),SAS或SDS評分<50分為正常,≥50分表示有抑郁或焦慮傾向(50分≤SAS或SDS評分<60分為輕微至輕度抑郁或焦慮傾向;60分≤SAS或SDS評分<70分為中~重度抑郁或焦慮傾向;≥70分為重度抑郁或焦慮傾向)。本研究方案獲得倫理委員會的批準(zhǔn),并經(jīng)患者簽署書面知情同意書。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPsS14,0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以瓦±s表示,Ko1mogorov-Sm⒒nov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的分布情況,符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用⒌udent’s莎檢驗(yàn),非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用MallnWhhneyσ檢驗(yàn);率的比較采用x2檢驗(yàn);相關(guān)性檢驗(yàn)采用回歸分析。P<0.“表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2結(jié)果
 

        2.1一般情況比較病例組男性I6例,女性⒛例;平均年齡為(60.14±14,70)歲。對照組男性7例,女性8例;平均年齡為(57.63±19.12)歲。兩組性別構(gòu)成比和平均年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P)0∞)。

        2.2兩組VAS、SAS禾口SDS詞z分比較病例組治療后2周和4周的ⅤAS評分顯著低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.“);SAS和sDS評分結(jié)果顯示,病例組治療前后的評分均顯著高于對照組(P(0.05或P(0,01);治療后2周和4周的評分均較治療前明顯降低(P(0,01);治療后4周的評分雖較治療后2周降低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)(表1)。

        2.3兩組焦慮和情緒抑郁癥狀發(fā)生率比較在36例病例組患者中有⒛例(55.56%)伴隨焦慮情緒,28例(77,78%)伴隨抑郁情緒,同時(shí)伴隨焦慮和抑郁情緒的患者共17例(47%);而對照組中未發(fā)現(xiàn)伴隨有焦慮或者抑郁情緒者,兩組焦慮情緒和抑郁情緒發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后2周和4周,患者焦慮和抑郁情緒發(fā)生率與治療前比較均明顯降低(P<001)，但是仍高于對照組(P<0.05)(表2)。

        2.4 病例組治療前后疼痛程度與情緒癥狀的相關(guān)性病例組患者治療前的疼痛程度與焦慮情緒和抑郁情緒均呈正相關(guān)(r=o,667,P(0.01;r=0.751,P(0,01);治療4周后,患者的焦慮和抑郁情緒均得到了有效緩解,但疼痛程度與焦慮情緒和抑郁情緒仍呈正相關(guān)(r=o,452,P(0.“;r=0.366,P<005)。

        2.5 不良反應(yīng)治療期問阿米替林治療組有2例出現(xiàn)嗜睡神經(jīng)阻滯藥物治療組未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);阿片類藥物治療組有1例出現(xiàn)口 干,4例出現(xiàn)便秘 、胃腸道反應(yīng)但對所有不良反應(yīng)患者均能耐受未作任何特殊處理。

        3討論
 

        G°rmsen等研究[7]發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛患者往往伴隨失眠、體質(zhì)量增加、便秘、高血壓以及一些精神癥狀，情緒上的反應(yīng)是包括情感、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)以及生理多種因素在內(nèi)的復(fù)雜的生理心理過程，患者容易產(chǎn)生明顯的認(rèn)知功能扭曲和無助感[8-10]
 

        神經(jīng)病理性疼痛與焦慮、抑郁等情緒癥狀有著密切關(guān)系。情緒變化與疼痛共享傳導(dǎo)通路、生物通道和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，大腦邊緣區(qū)是機(jī)體受到刺激后的情緒調(diào)節(jié)中心，痛覺傳導(dǎo)通路由丘腦后投射到大腦邊緣葉和第二感覺區(qū)，所以在引起疼痛的同時(shí)常伴有情緒反應(yīng)"Ⅱ l。抑郁的產(chǎn)生亦與丘腦功能密切相關(guān)，因此臨床上軀體性疼痛和情緒異常同時(shí)存在，相互作用。
        此外，有抑郁基礎(chǔ)的人群更容易發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛。有臨床研究 14’15J顯示，與沒有抑郁基礎(chǔ)的患者比較，有抑郁基礎(chǔ)的患者更容易出現(xiàn)腰痛、頸肩部疼痛和肌肉疼痛等癥狀。本研究在篩選患者過程中，通過詢問病史，初步排除入選患者以往有精神疾病史，通過以正常健康人群為對照來減少研究過程中結(jié)果的偏差。不少研究冖¨先后提到抑郁情緒能夠強(qiáng)化疼痛，而抑郁人群的疼痛發(fā)生率和疼痛人群的抑郁發(fā)生率均高于各自單發(fā)的發(fā)生率。Gustorf等吣]在研究過程中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有神經(jīng)病理性疼痛患者均因疼痛產(chǎn)生了不愉快的情感，促進(jìn)患者記憶起不愉快的事情;反之，這些不愉快的記憶又加重了不愉快的情感，進(jìn)一步加劇了疼痛的程度。這種惡性循環(huán)導(dǎo)致患者軀體上的嚴(yán)重不適和情緒的嚴(yán)重不穩(wěn)定，使得他們的社會功能、工作能力進(jìn)一步受損，功能性(活動(dòng)和活力)受限進(jìn)一步加重，在就診時(shí)會有更多的疼痛主訴，疼痛程度更重，疼痛時(shí)間更長，治療效果更差。

        三環(huán)類抗抑郁藥(thcrhcanudepressants,TCAs)是目前治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物通過阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)遞質(zhì)的再攝取，增加突觸間隙這兩種遞質(zhì)的濃度，降低傳入神經(jīng)對痛覺的傳導(dǎo)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛抑制，達(dá)到止痛作用 [Ⅱl。在此類藥物中常用的是阿米替林，對糖尿病引起的神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛有確切的療效c在本研究中發(fā)現(xiàn)阿米替林不僅能緩解灼痛感、刺痛及刺激引起的痛覺超敏等癥狀，同時(shí)還具有改善睡眠、穩(wěn)定情緒、抗焦慮等輔助作用。由于阿米替林的治療劑量從極低劑量開始逐漸增加，直至大程度緩解疼痛，因此在本研究中未發(fā)現(xiàn)口干、便秘、視物模糊等不良反應(yīng);也就是說，在達(dá)到其抗抑郁程度的治療劑量時(shí)，已經(jīng)能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛療效，并具有穩(wěn)定情緒的輔助作用。

        阿片類藥物是目前常用于治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物之一。該藥治療神經(jīng)病理性疼痛作用明顯，但是由于需要?jiǎng)┝看?，且可以引起`心理和軀體依賴，長期使用可能引起患者和醫(yī)師的極大顧慮。因此，盡管具有較好的療效，仍被作為二線藥物 [⒔]。

        神經(jīng)阻滯療法通過使用局部麻醉藥和小劑量激素來阻斷神經(jīng)纖維內(nèi)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，阻斷疼痛的“惡性循環(huán) ” ,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的有效性受到多種因素的影響，在本研究中，選用Ⅹ線定位下對患者進(jìn)行 “ 可視 ” 的神經(jīng)阻滯治療，降低因操作技術(shù)偏差對鎮(zhèn)痛效果的影響。但由于患者的個(gè)體差異以及神經(jīng)阻滯治療無法像服用藥物那樣長時(shí)間達(dá)到穩(wěn)定而有效的血藥濃度，而且作為一種有創(chuàng)性治療，本身并無鎮(zhèn)靜作用且增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，可能對由疼痛引發(fā)的焦慮或抑郁情緒并無很好的改善作用。

        本研究結(jié)果顯示，慢性神經(jīng)病理性疼痛的焦慮癥狀的發(fā)生率為5556%,與相關(guān)研究 [”]報(bào)道的發(fā)生率γ2%~574%差距不大c隨著使用 TCAs、阿片類藥物或者神經(jīng)阻滯療法，患者的神經(jīng)病理性疼痛得到較好緩解，抑郁和焦慮等情緒也得到改善，說明患者的這些心理改變和慢性疼痛有關(guān)。本研究盡量從各個(gè)層面對神經(jīng)病理性疼痛和精神癥狀進(jìn)行詳細(xì)地分析,但因樣本量較小和隨訪時(shí)間較短,不可避免地在分析上會產(chǎn)生一定程度的偏差,無法預(yù)計(jì)延長隨訪時(shí)間是否會產(chǎn)生新的問題。對于一個(gè)帶有很多主觀因素的研究而言,通過加大樣本量、延長隨訪時(shí)間、使用更為詳細(xì)的精神評估問卷可能會得出更客觀的研究結(jié)果。

        綜上所述,在臨床治療上對那些伴隨著多種或嚴(yán)重焦慮抑郁癥狀的患者,在給予患者有效的鎮(zhèn)痛治療外,還需要進(jìn)行心理輔助干預(yù);通過綜合治療,才能改善患者的主觀體驗(yàn)和疼痛感受,使其保持健康的心理狀態(tài),這對神經(jīng)病理性疼痛患者的康復(fù)和預(yù)后尤為重要。

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