腹腔鏡術(shù)治療中葉突出前列腺癌20例報告

        隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡前列腺癌術(shù)(laparoscopic radical prostatcctomy, I_RI')已成為治療局限性前列腺癌的規(guī)范性手術(shù)。早期診斷水平的提高，使適合手術(shù)治療的患者逐年增加，許多治療中心都積累了豐富的I_RP臨床經(jīng)驗(yàn)。然而，前列腺自身解剖的差異，又決定了具體手術(shù)技巧的不同。我們于2003年5月一2011年9月采用LRP'治療中葉突出前列腺癌患者20例.效果良好.現(xiàn)報告如下。
 

        1資料與方法
 

        1.1臨床資料

        本組前列腺癌伴中葉明顯突向膀朧的患者20 例.占同期152例LRP手術(shù)患者13. 16%年齡 48-77歲，平均67歲。PSA檢查:8例<10 pg/ L .10例為10一20 ug/L,2例>20 ug% L。Glcason 評分:5例為,4+3分，11例為3+4分，4例為3+3 分;臨床分期:8例為T2a。, 5例為T2b,,6例為T2c,l 例為T膀朧內(nèi)前列腺突入程度(intravesical prostatic protrusion,IPP):O.J一1. 0 cm 3例，1一 2 cm 5例.2一3 cm 10例.3一3. 3 cm 2例;腺體估重:50一60 g 6例，60一80 g例，80一100 g 5例. 100-120 g 3例.135g1例。所有患者均因升高行經(jīng)直腸12針前列腺穿刺活檢確診作常規(guī) MRI, ECT檢查。術(shù)前腸道準(zhǔn)備3天.均口服甲硝座、慶大霉素;前2天進(jìn)半流食，前1天進(jìn)無渣流食;術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。 
        1.2治療方法

        氣管插管全身麻醉.取30°頭低腳高平臥位留置雙腔尿管.注水35-40 ml充脹尿囊。均于腹膜外放置五孔Trocar，建立氣腹一」一常規(guī)清掃雙側(cè)閉孔神經(jīng)及骼外、骼內(nèi)血管處淋巴組織;自側(cè)方向前內(nèi)剪開盆內(nèi)筋膜至恥骨前列腺韌帶外緣;盡量清除前列腺腹側(cè)面及膀朧前列腺交界處脂肪組織，保持視野清晰;牽動尿管，觀察到水囊遠(yuǎn)側(cè)膀就前壁漸行挺起傾向前下方，其凹處為膀膚頸與前列腺底交界，橫形切開膀膚頸1-7 cm，貼前列腺向兩 側(cè)擴(kuò)大切口，充分暴露突至膀膚內(nèi)的中葉 中葉處理是本組的技術(shù)重點(diǎn)對于IPP在2 cm以內(nèi)的患者一般不難找到雙側(cè)輸尿管開口.夾持住尿管頭端向前腹壁緊張前列腺，緊貼腺體下緣稍向前下方切開膀膚壁達(dá)輸精管表而.上提膀朧壁繼向兩側(cè)分離至膀朧頸完全離斷對于IPP大于 2 cm尤其是3 cm以上的患者，往往需要夾持住中葉并問前上方托舉才能顯露二角區(qū)。本組2例甲葉顯著增大突出，尤法有效抓持.以2-0腸線."8”字形縫住腺體前上方作牽引辨認(rèn)輸尿管口困難時. 靜脈注射20 mg速尿，吸盡或以紗條擦十三角區(qū)液體，緊貼中葉下緣附近尋找到噴尿的開口看清輸尿管開口后.洽中口}突出部位的中部橫形切開膀朧茹膜:鈍銳性結(jié)合.于私膜和腺體間向下擴(kuò)大分離面。界面初步形成后.吸引器頭將剝開的乳膜壓間頸口，持物鉗或牽引線向前上方抬舉腺體持續(xù)施力。慢慢剝出腺體時會有一個明顯的落空感;中葉底部分離至頸口即可橫形切開中葉下方須口，達(dá)輸精管。游離并離斷雙側(cè)輸精管.上提其遠(yuǎn)端部分9h占精囊腺分離精囊筋膜;循精囊后隙鈍性分離達(dá)輸精管人前列腺部，切開狄氏筋膜纖維層.進(jìn)人其后疏松的脂性層合理處理神經(jīng)皿管束;控制背血管復(fù)合體后貼前列腺尖部切斷尿道;膀眺頸口過大者縮窄后壁:連續(xù)縫合頸口及尿道 2結(jié)果 20例手術(shù)均獲成功.無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)手術(shù)時間80-170 min。平均130min:術(shù)中出血100 - 900 ml，平均350 ml,2例需輸血:無陽性淋巴結(jié)，2 例切緣陽性術(shù)中直腸前壁損傷1例.裂口約1 cm。腔鏡下縫合，留置肛管并禁食1周。未再次于- 術(shù)。1O例需行膀膚頸日成型。術(shù)后Gleaon評分: :1例為,4+3分，6例為3+4分，10例為3+3 分.3例3 +3分術(shù)后留置尿管14-20 d平均15.7 % d。拔尿管后,13例控尿滿意:1年后，18例控尿滿意.無需尿墊;2例隨訪至術(shù)后15-27個月每天正?；顒?，需2一3塊尿墊
 

        3討論
 

        在LRP手術(shù)中.伴有中葉增大的前列腺癌占前列腺癌整體的比例并不高.約為8%-18;但從LRP初實(shí)施至今.這部分患者一直被認(rèn)為是具有挑;}戊性的刃一離斷膀膚頸時，突人膀膚內(nèi)并頂起三角區(qū)的中葉對手術(shù)的影響主要有:①使輸尿管開口難于發(fā)現(xiàn).從而易致輸尿管損傷。②離斷的頸口過大.需要成型并可能影響術(shù)后尿控。③腺體殘留，致切緣陽性率增加此外.從操作層而來講. 在狹小的盆腔深部將膨大的中葉完整分離出，本身就需要一定的技巧。 斷開膀眺頸前壁和兩側(cè)壁后，本組8例IPP在 2cm以內(nèi)的患者.通過向前上方提拉尿管，可有效 挑動并緊張膀膚頸與中葉交界處。易于辨認(rèn)輸尿管開口;貼中葉稍斜向下切開膀膚后壁后，頸91不大，未需成型，可直接與尿道吻合。搶例IPP大于2 cm的患者，不僅輸尿管口很難尋找‘通過牽拉尿管也抬不起腺體。對這部分患者.我們先反復(fù)吸盡或擦干三角區(qū)積液，保持視野清晰，同時以尤損傷鉗夾持住中葉向前仁方提托;在腺體與三角區(qū)鉆膜移行部反復(fù)尋找.必要時靜脈注射20mg速尿，總能發(fā)現(xiàn)間斷噴尿的輸尿管口.在其下方1 cm處以雙極鉗電灼峙膚勃膜做好標(biāo)志本組2例術(shù)后大體標(biāo)本顯示中葉幾乎占整個腺體體積的60%一 70%鉗夾力量小足，我們于尿道面腺體頂部以2-0 線‘8”字形縫合后牽拉剝離中葉時.先橫行切開中葉上方1 /3處覆蓋的膀耽乳膜.向前上緊張腺體‘于就膜下潛行分離，直至膀眺后壁與前壁頸日在同一矢狀平面.之后離斷膀恍頸后壁. 組織學(xué)上，前列腺增生突出的中葉由不同比例的纖維、腺體及肌組織組成據(jù)McNeal的前列腺分區(qū)法.增生的中葉被認(rèn)為可能來源于尿道周圍腺體或移行區(qū)腺體‘移行區(qū)位于精阜之上、尿道周圍，前列腺末增生時比例小.僅占腺性區(qū)的5廠:增生后體積明顯變大.井壓迫其外圍姜縮變薄的外周區(qū)腺體，使之成為外科包囊 ( Oapsule)尿道內(nèi)括約肌又稱為前列腺hiJ括約肌(preprosta}ic sphinc ter , PPS).為尿道乳膜下移行帶中的環(huán)狀平滑肌纖維、包繞前列腺近膀恍頸口處尿道、與膀朧的中層環(huán)形肌相連形成明基底環(huán)，其近端環(huán)繞膀恍頸并與前列腺底部腹側(cè)平滑肌相續(xù)一‘一在中葉突出的患者中.增生腺體擠壓、推移并超越了工PPS。
       

         由此可見‘精確的膀恍頸口橫斷面維持了PPS的完整性，對術(shù)后控尿功能的恢復(fù)有利。然而.在實(shí)際手術(shù)中要做到這一點(diǎn)并不容易，剝開膀眺載膜后，僅僅依靠鈍性牽拉，中葉就可以白外科包囊面分開本組1例中葉直接剝離至精阜平面，使膀恍后壁直接與前列腺外周區(qū)相移行，因而術(shù)中反復(fù)辨認(rèn)頸口很重要。 許多研究顯示，前列腺癌體積越大、中葉突出越明顯.術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥越多、尿流可控恢復(fù)越慢。本組早期的1例患者術(shù)中出血約900 ml, 分離狄氏間隙時局部粘連重，層次不清，誤傷直腸; 由于術(shù)前進(jìn)行了嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中以卜。腸線鏡下縫閉裂口.經(jīng)放置肛管、延遲進(jìn)食.傷日一期愈合。 
        本組有一半患者行膀眺后尿道吻合前先行了膀膚頸后壁縮窄成型術(shù)，從術(shù)后隨訪情況來看，這一操作似乎并沒有明顯影Ulpl術(shù)后控尿恢復(fù)。為了避免吻合時誤傷輸尿管，有學(xué)者采取術(shù)中放置輸尿管支架的辦法。本組尋及輸尿管開口后，于其下以雙極鉗鉗尖電灼膀朧豁膜留作標(biāo)志，縫合時進(jìn)出針均不超出標(biāo)志點(diǎn)，未發(fā)生輸尿管損傷。前 準(zhǔn)確，不可盲目、長時間大面積電凝，以免造成輸尿管口癱痕狹窄。一定要注意盡量使用電切而不使用電凝，因?yàn)楫?dāng)電切時，組織細(xì)胞迅速加熱到120° 時，產(chǎn)生的蒸汽使得許多細(xì)胞破裂，形成切割.不會形成粘連，故單純電切通常不會造成輸尿管開口梗阻;實(shí)際上電凝對輸尿管開口的損傷更大，細(xì)胞加熱到50°時開始粘連，此時血液凝固，組織失去水分并破壞掉，可使輸尿管口周圍形成癖痕組織，術(shù)后容易引起輸尿管口狹窄。 本組21例在隨訪期內(nèi)有6例膀膚腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率28%與文獻(xiàn)報道相近。Chou等對31例輸尿管日周圍膀朧腫瘤患者行經(jīng)尿道切除，對 10例復(fù)發(fā)者二次行TURBt治療，效果滿意。
        本組患者對復(fù)發(fā)者再次行TURBt后恢復(fù)良好。Chou 等認(rèn)為，對輸尿管口膀耽腫瘤行電切有產(chǎn)生上尿路腫瘤的高風(fēng)險.而本組病例在隨訪期間，IV U檢查未發(fā)現(xiàn)上尿路異常，猜想可能與有效的控制反流和即刻的膀朧灌藥化療有關(guān)工周四維等一行 TURBt切除輸尿管口周圍膀朧腫瘤蛇例，同樣未發(fā)生膀眺輸尿管反流(VUR)及致上尿路腫瘤細(xì)胞種植、輸尿管口狹窄及閉鎖等并發(fā)癥。 輸尿管口周圍膀朧腫瘤的腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，而且可以及時行膀眺內(nèi)藥物灌注化療殺死殘存腫瘤細(xì)胞，減小腫瘤復(fù)發(fā)的可能性.預(yù)后較好。 
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