腹繭癥合并不孕患者的體外授精一胚胎移植治療體會

        摘要 目的：探討腹繭癥合并不孕患者的病因、分型、診斷及體外授精一胚胎移植(IVF-ET)的治療結(jié)
局。方法：對2007年1月至2012年12月在我生殖中心接受IVF-ET助孕治療的16例腹繭癥合并不孕患者 （A組）和隨機選取的45例因“輸卵管因素”導(dǎo)致的不孕患者（B組）的臨床和實驗室資料進行回顧性分析。

        結(jié)果：A組和B紐在年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、Cn啟動日FSH、LH、E2、HCG日LH、E2、P、Cn時 間.Gn用量、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)以及卵裂率方面進行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組的受精率為86.2a-/o明顯低于A組的94.30-/0 (P< 0.05)；兩組的臨床妊娠率分別為44.4%和43.7%，種植率分別為31.80-/。 和29.10-/0 (P> 0.05)。結(jié)論：經(jīng)手術(shù)確診為腹繭癥的不孕患者如子宮、卵巢功能正常，應(yīng)盡早行體外授精一胚 胎移植助孕治療，解決生育問題。腹繭癥不孕患者的IVF-ET成功率為40% - 50%，與同年齡組一般的輸卵管性不孕的妊娠率基本一致。

        關(guān)鍵詞  腹繭癥； 不孕癥；

        體外授精一胚胎移植腥繭癥( abdominal cocoon)又稱特發(fā)性硬化性 腹膜炎(idiopathie sclerosing peritonitis，ISP)，是臨 床少見的一種腹部疾病。1978年首先由Foo等‘11報道并命名。女性腹繭癥患者由于盆腹腔臟器部 分或全部被纖維膜包裹，臟器的活動受到限制，容易導(dǎo)致輸卵管傘端閉鎖，輸卵管的活動減弱及影 響卵子的排出和拾卵，阻止卵子進入輸卵管而致不孕。因臨床少見，且尚無有效治療方法，給不孕患者帶來痛苦?；仡櫺苑治霰局行?007年1月至2012年12月行輔助生殖技術(shù)助孕治療的患者中發(fā)現(xiàn)有16例手術(shù)確診腹繭癥合并不孕癥，經(jīng)IVF-ET術(shù)后獲得有效的治療結(jié)果，現(xiàn)報告如下。 
        1資料與方法 
        1.1 病史摘要 16例患者中原發(fā)性不孕癥15例，繼發(fā)性不孕癥1例，年齡25—38歲，不孕年限2 - 12年。5例因B超及婦檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊伴不孕 人院手術(shù)；6例因子宮輸卵管碘油造影(HSG)示-側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞（或積水）入院手術(shù)；3例因不 孕癥人院手術(shù)；2例因腹痛待查入院手術(shù)；16例患者中有11例行剖腹探查術(shù)，其中5例為腹腔鏡手術(shù)中因充氣不佳改為剖腹探查，5例行腹腔鏡術(shù)。 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有以下特點：(1)盆腔內(nèi)心腸部分或全部被一層灰白色致密、堅韌的纖維膜包裹；(2)纖維膜與腸管及腸管與腸管之間廣泛粘連，呈蠶 絲網(wǎng)狀；(3)部分患者可見大網(wǎng)膜缺如或可見包裹 性腹水癥；(4)3例患者由于粘連嚴(yán)重，為避免損傷 腸管或周圍血管，結(jié)束手術(shù)而未能恢復(fù)正常的盆 腔解剖結(jié)構(gòu)；(5)切除膜狀物送病檢為增生的纖維結(jié)締組織。
       

        術(shù)后診斷：16例患者在腹繭癥的基礎(chǔ)上 合并有其他病變，主要表現(xiàn)為：盆腔包裹性積液5例，輸卵管積水4例，輸卵管梗阻2例（上述11例 患者中有5例在探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊樣變(PCO)，其中2例行卵巢打孔術(shù)，“出血性輸卵管
炎”1例，“官外孕”合并單角子宮、單側(cè)附件缺如1例，因盆腔粘連嚴(yán)重未探及到輸卵管和卵巢3例。 患者基礎(chǔ)FSH (7.59±2.27)mIU/mL、LH (5.79±2.11) mIU/mL、E2 (40.02±17.88)Pg/mL，肝腎功能、凝血功能及病原學(xué)檢查均未見異常。男方精液 檢查除2例確診為“少弱精子癥”外，余例示正常。 
        1.2研究對象及分組選取2007年1月至2012年12月在本中心接受常規(guī)IVF-ET或單精子卵細(xì)胞胞漿注射一胚胎移植(ICSI-ET)助孕的16例腹繭 癥合并不孕患者為觀察組，隨機選取45例因“輸卵管因素”導(dǎo)致不孕患者為對照組。對照組同時符 合以下要求：(1)既往曾行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)疏通雙（或單）側(cè)輸卵管；(2)手術(shù)探查中盆腔及內(nèi)生殖器官未合并其他病變；(3)輸卵管疏通術(shù)后經(jīng)門 診促排卵治療（B超監(jiān)測有優(yōu)勢卵泡生長及排卵）1年后均未妊娠。所有患者平素月經(jīng)周期規(guī)則，B超 檢查子宮及卵巢大小及形態(tài)正常，排除高血壓性 疾病，內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿?、甲亢等），子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥等疾病。  

        1.3研究方法
        1.3.1超排卵方案所有患者均采取長方案即黃 體中期肌注達(dá)菲林（醋酸曲普瑞林注射液）0.94—3.75 mg，用藥14 - 21 d后，當(dāng)垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo) 準(zhǔn)（即血清E2<50 pg/mL，LH<5 mIU/mL，F(xiàn)SH<5 mIU/mL．子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)無 大卵泡及囊腫），開始注射100 - 300 IU促卵泡生長激素，根據(jù)陰道B超監(jiān)測卵泡生長情況及血清 LH、E2、P的變化，增減FSH劑量以及補充尿促性 素注射液，當(dāng)3個優(yōu)勢卵泡≥18 mm時，停用Cn， 當(dāng)晚肌注HCG 6 000 - 10 000 IU，36 h后取卵。  

        1.3.2胚胎培養(yǎng)和胚胎移植取出卵子體外培養(yǎng) 4-6h行IVF，受精后16 - 20 h觀察受精結(jié)果，受精卵培養(yǎng)48 - 72 h，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎2-3個進行胚胎移植。胚胎體外培養(yǎng)2d，根據(jù)無核碎片占整個胚胎的比例將胚胎質(zhì)量分為4級[2]，將I、Ⅱ級胚胎定為優(yōu)質(zhì)胚胎[3]，剩余的I、Ⅱ、Ⅲ級胚胎進行全胚冷凍。 
        1.3.3黃體支持取卵日開始肌注黃體酮80 mg/d，至ET術(shù)后14 d驗血3-HCG，若妊娠，ET術(shù)后4-5周B超見到孕囊及心管搏動或刮宮見到絨毛 者為臨床妊娠，黃體酮減量至孕85 d。 
        1.3.4觀察指標(biāo)降調(diào)節(jié)后14 - 2ld測血清FSH、 LH、E2; HCG日血清LH、E2、P；Gn時間及Gn總劑量；獲卯?dāng)?shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率和 種植率；血清性激素測定采用電化學(xué)發(fā)光測定。

         1.3.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件行獨立 樣本f檢驗、X2檢驗，以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計 學(xué)意義。 
       

        2結(jié)果
        2.1 患者一般情況及卵巢反應(yīng)性的比較本研究 兩組患者共61例。其中觀察組16例，對照組45例。兩組間年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)( body massindex，BMI)、基礎(chǔ)FSH、LH、E2、Gn啟動日FSH、 LH、E2、HCG日LH、E2、P、Gn時間、Gn用量、獲卵 數(shù)、優(yōu)胚數(shù)以及卵裂率差異均無顯著性。但觀察組 的受精率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表l。  

        2.2兩組的臨床妊娠率及種植率比較兩組的臨床妊娠率及種植率比較，差異無顯著性(P>0.05)，見表2。 
        3討論
        3.1病因 臨床上可將腹繭癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性腹繭癥病因不明，可能與先天胚胎發(fā)育異常有關(guān)，往往伴有大網(wǎng)膜缺如及子宮附件的缺如或發(fā)育異常等。包裹腹腔臟器的包膜來源于變異的大網(wǎng)膜[4]，較少見。繼發(fā)性腹繭癥多與后 天因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為(1)異物刺激：如結(jié)核性 腹膜炎，長期腹膜透析治療，外傷，過敏等導(dǎo)致腹膜纖維蛋白大雖滲出，繼而機化形成纖維性包膜：(2)亞臨床性腹膜炎：Foo等[-]報道青春期女性，由 于月經(jīng)不正常，經(jīng)血易經(jīng)生殖道逆流入腹腔發(fā)生 化學(xué)性腹膜炎，加上病毒感染導(dǎo)致纖維組織增主 形成纖維膜包裹臟器。(3)藥物的副反應(yīng)：如長期服用B受體阻滯劑。本組患者僅1例發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜缺如且左側(cè)附件缺如，單角子宮。其余主要與生殖道感染及經(jīng)血逆流有關(guān)。 
        3.2分型根據(jù)術(shù)中所見及文獻報道分為I、Ⅱ兩型。本組I型共11例為多層包裹型：纖維包裹廣泛，不僅包裹臟器且與壁層腹膜廣泛粘連，術(shù)中分不清腹膜及大網(wǎng)膜，進腹困難，但因其包裹均 勻、對稱、致密，且是多臟器被包裹固定，梗阻機會 很少。Ⅱ型共5例為單層包裹型：此型包膜與腹膜 壁層多無粘連，故手術(shù)進腹容易，發(fā)生腸梗阻的機會較多。 
        3.3診斷大部分腹繭癥患者平時無癥狀，少數(shù) 因腹部包塊、腸梗阻或其他手術(shù)時偶爾發(fā)現(xiàn)，故術(shù) 前診斷困難。女性患者多以不孕癥或盆腔包塊為主訴就診于生殖中心。故對于原發(fā)性不孕患者，如 婦檢和B超提示附件區(qū)有包塊或雙側(cè)輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管梗阻，或輸卵管遠(yuǎn)端高舉被粘連至腹腔的情況應(yīng)高度懷疑腹繭癥。胡燕軍等[s]認(rèn)為在腹腔鏡探查術(shù)時，如氣腹針穿刺不順利，氣體進入腹腔困難或充氣時腹腔內(nèi)壓過高可考慮到此病 的可能，后確診仍需剖腹探查及病檢結(jié)果。 
       

         3.4腹繭癥合并不孕癥的機制及治療體會生理狀態(tài)下，子宮屬半腹膜外器官，臟層腹膜在子宮前 壁近峽部處反折彤成膀胱子宮陷凹，在宮頸后方 及陰道后穹隆處反折形成子宮直腸陷凹；輸卵管 外1/3無腹膜包裹，傘端開口于腹腔；卵巢表面無腹膜，利于卵子的排出。而腹繭癥患者由于輸卵管及系膜被纖維膜包裹，引起輸卵管形態(tài)扭曲、活動 度下降或喪失，甚至傘端梗阻，阻礙精卵結(jié)合及卵子的運送。同時卵巢包裹在膜狀物中，導(dǎo)致卵子不易排出而形成一個個閉鎖卵泡或排卵后無法被輸卵管撿拾。因此腹繭癥容易形成不孕癥且多屬于 輸卵管性不孕。根據(jù)郭梓耘等[s]的臨床治療與觀 察，分離腹繭癥患者的卵巢及輸卵管，并置于腹腔內(nèi)，隨訪多年仍無受孕可能，考慮可能因其輸卵管 傘端失去拾卵功能、管腔黏膜受破壞所致或術(shù)后盆腔組織再次粘連而影響懷孕，對于此類不孕患 者如果其子宮、卵巢功能正常，即使輸卵管能完全疏通，在治療上仍ⅣF-ET助孕術(shù)。
        有文獻報 道[7'，腹繭癥不孕患者的IVF-ET成功率為40% -500-/0，與同年齡組一般的輸卵管性不孕的妊娠率基本一致。 本組患者的臨床妊娠率為43 .70-/0與輸卵管性不孕組的臨床妊娠率44.470相比較差異無顯著性。其結(jié)果也符合上述結(jié)論。因此，對于原發(fā)性不孕患者應(yīng)盡早行腹腔鏡探查以明確病因，如果手 術(shù)確診為腹繭癥，應(yīng)建議犀早行體外授精一胚胎移 植術(shù)，解決生育問題，以減少不必要的心理和經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示腹繭癥患者受精率明 顯低于輸卵管因素導(dǎo)致不孕患者，因此取卵后建議先行短時授精觀察，一旦出現(xiàn)不受精情況，盡早 行ICSI術(shù)以提高其受精率。腹繭癥患者在分娩方 式的選擇上，建議行陰道分娩，可避免手術(shù)時進腹困難及增加腹腔粘連的機會，但如有產(chǎn)科指征，也可行剖宮產(chǎn)術(shù)[8]。

        此外，由于腹繭癥患者存在腹腔 嚴(yán)重粘連致使盆腔內(nèi)臟器位置相對固定，膀胱，血管和腸管緊貼卵巢。因此，取卵術(shù)中應(yīng)避免傷及腸管，膀胱或髂內(nèi)靜脈及鄰近器官，以防IVF-ET術(shù) 后不良并發(fā)癥的產(chǎn)生。  

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