特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓癥的研究進(jìn)展

　　門靜脈高壓是指門靜脈系統(tǒng)壓力升高，一般認(rèn)為門靜脈與下腔靜脈之間的壓力梯度大于5mmITg即為門靜脈高壓。門靜脈壓力的增高終導(dǎo)致門體側(cè)枝循環(huán)形成及脾大.逐漸出現(xiàn)消化道出血、腹水等多種并發(fā)癥。肝硬化是門靜脈高壓常見(jiàn)的原因，其他尚有血吸蟲病、各種慢性肝病、肝外門靜脈受阻、Budd-Chiari綜合征以及先天性肝纖維化等。若臨床能夠除外上述疾病，則應(yīng)考慮特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓(idio-pathicnoncirrhoticportalhypertension,IL1'CPH)。 　　
　　1病因與發(fā)病機(jī)制INCPH的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚慢性感染、免疫、毒物接觸、凝血機(jī)制障礙等因素均可能參與發(fā)病}-41很難用單一因素解釋目前推測(cè)其發(fā)病機(jī)制主要涉及兩個(gè)方面;(1)脾臟血流增加;(2)肝內(nèi)門靜脈阻力增加遺傳易感的基礎(chǔ)，慢性感染、免疫因素、毒物、凝血機(jī)制障礙等發(fā)病因素誘導(dǎo)脾竇內(nèi)皮細(xì)胞高水平表達(dá)一氧化碳合成酶。大量合成的一氧化碳使得脾竇擴(kuò)張，血流量增加，從而導(dǎo)致門靜脈血流量增加。另一方面，下述因素導(dǎo)致門靜脈閉塞性疾病.引起門靜脈阻力增加“、此外，內(nèi)皮素一t亦可能參與疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程一在INCPH患者中內(nèi)皮素_i表達(dá)處于高水平過(guò)度表達(dá)的內(nèi)皮素一1可增加門靜脈血流阻力，促進(jìn)門靜脈周圍膠原沉積。一門釋脈血流量及阻力增加，終導(dǎo)致門靜脈高壓、對(duì)這部分患者行脾切除治療往往能很好的緩解門靜脈高壓，也從另、側(cè)面證實(shí)了脾臟在1-VPH發(fā)病中的重要作用。 　　
　　2臨床表現(xiàn)大部分I}CPH患者以門靜脈高壓及其并發(fā)癥就診，主要表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、反復(fù)L消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)、全血細(xì)胞減少s在印度,20Ic患者表現(xiàn)為消化道出血，14%以脾大就診、而在日本及西方國(guó)家常表現(xiàn)為脾大、肝功能異常，以消化道出}fu就診苦相對(duì)較少與其他原因引起的門靜脈高壓如肝硬化相比較TNCPH患者脾大顯著一項(xiàng)大樣本的病例分析研究表明，脾大是INCPH常見(jiàn)的臨床征象，在臨床初診患者中68.9%具有脾大，其中5.3%患者因脾大而引起左上腹部墜脹感肝功能常正常或輕度受損，病程中很少出現(xiàn)黃疽、腹水和肝性腦病據(jù)報(bào)道，INCPH患者的全身狀況一般良好，對(duì)反復(fù)出血的耐受性明顯優(yōu)于肝硬化所致門靜脈高仄患者.
　　3組織病理
　　1VCI'H患者肝臟大體病理研究主要來(lái)源于肝移植切除的肝臟標(biāo)本。肝臟表面多凹凸不平，呈結(jié)節(jié)一狀改變，被膜皺褶，亦可見(jiàn)肝萎縮變形尚有部分患者肝臟外觀正常切面大部分表現(xiàn)為門靜脈主干及其肝內(nèi)一、二級(jí)分支內(nèi)機(jī)化血栓，但新鮮血栓很少見(jiàn)肝組織病理學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，不同病例差異較大根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)不同INCPH曾分為典型特發(fā)性門靜脈高壓、結(jié)節(jié)再生性增生、部分結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化、纖維間隔不全性肝硬化門靜脈周圍纖維化、薄纖維間隔形成、缺乏典型再生結(jié)節(jié)的形成是INCPH的典型表現(xiàn)。大的結(jié)節(jié)形成、中心肝細(xì)胞異型增生、周圍肝細(xì)胞姜縮、缺乏肝纖維化表現(xiàn)則為結(jié)節(jié)再生性增生。 　　
　　部分結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化的特征是肝實(shí)質(zhì)內(nèi)門管區(qū)較大實(shí)性結(jié)節(jié)形成，常沿大的門靜脈分支分布纖維間隔不全性肝硬化呈現(xiàn)為纖維組織包圍多個(gè)小葉樣結(jié)構(gòu)，井向其內(nèi)伸展，但不完全形成分隔，其內(nèi)肝細(xì)胞異型增生伴門管區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，然而，在同一病理標(biāo)木上常合并存在上述兩種以上的病理表現(xiàn)，肝移植或尸體標(biāo)木也因同時(shí)存在多種表現(xiàn)而很難單純歸于上述某一病理分類故目前認(rèn)為，INCPH是一個(gè)具有多種不同病理表現(xiàn)的臨床綜合征，而不是單一病理表現(xiàn)的臨床疾病盡管缺乏特征性病理表現(xiàn)但1NC:PH常出現(xiàn)閉塞性門靜脈病(門靜脈細(xì)小分支的硬化、狹窄、閉塞伴周鬧纖維化)。門靜脈閉塞導(dǎo)致缺血區(qū)肝細(xì)胞的萎縮，而供血豐富區(qū)域肝細(xì)胞代償性增生，表現(xiàn)為再且結(jié)節(jié)性增生或部分結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化1'1(:I'1T另一特征州病理表現(xiàn)是肝內(nèi)微循環(huán)障礙1}1CPH出現(xiàn)門靜脈交通支形成、門靜脈末梢擴(kuò)張.提示門掙脈血流從受累區(qū)域分流至未受累區(qū)域，引起肝內(nèi)微循環(huán)障礙4診斷及鑒別診斷TNCPII目前尚無(wú)特異性診斷方法口本IVCP11研究委員會(huì)曾制定INCPH診斷標(biāo)準(zhǔn)。要點(diǎn)如下:(幼有脾大、貧血和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn);(2)除外已知原因的肝硬化、肝外門靜脈阻塞和肝靜脈阻塞、血_液病、先天性肝纖維化;(3)肝功能正?；虼笾抡?(4)一種以上的血細(xì)胞成分減少;(5)內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查可見(jiàn)仁消化道曲張靜脈;(6)肝外門靜脈無(wú)阻塞;(7)門靜脈壓(PVI勸升一高肝靜脈楔仄(HVPH)正?；蜉p度增高;(8)腹腔鏡檢查可見(jiàn)肝表面不平，但無(wú)肝硬化表現(xiàn):(9)組織學(xué)病理檢查可見(jiàn)門靜脈纖維化，而無(wú)肝硬化特征診斷不需要滿足土述所有標(biāo)準(zhǔn)，但至少需要存在門靜脈高壓表現(xiàn)，且能除外肝硬化、血吸蟲病及肝外門靜脈、肝靜脈梗阻為規(guī)范INCY>I診斷，方便研究間比較，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)于2011年制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)這一診斷方法在臨床仁更加實(shí)用在此需要著重指出的是其與區(qū)域性門靜脈高壓的鑒別，這在上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)中均為未涉及區(qū)域性門靜脈高壓也稱左側(cè)門靜脈高壓，其臨床特點(diǎn)與特發(fā)性非肝硬化性門靜脈高壓類似，亦常表現(xiàn)為門靜脈高壓癥候群，如脾大、脾功能亢進(jìn)及消化道出血，而無(wú)肝硬化特征，肝臟儲(chǔ)備功能較好、但區(qū)域性門靜脈高壓多為脾靜脈梗阻所致，按病因可分為胰源性、脾源性、腹膜后源日其中以胰源性常見(jiàn)’s腹部彩色多普勒超聲、腹部C.'1'和腹部h'1血管造影可發(fā)現(xiàn)胰腺、脾臟及腹膜后疾病，檢測(cè)脾靜脈、門靜脈寬度及血流受}卿清況，作為鑒別診斷的重要依據(jù)。另外，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張常是診斷區(qū)域性門靜脈高壓的重要線索.
　　

　　5治療及預(yù)后 　　
　　本病無(wú)特異h治療方一法。臨床主要處理其井發(fā)癥消化道出血和脾功能亢進(jìn)。目前，IvCPH所致門靜脈高壓引起消化道出血的預(yù)防及治療的研究資料較少、尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)前，按照肝硬化并食管胃底曲張靜脈破裂出血相關(guān)指南建議進(jìn)行預(yù)防及治療_內(nèi)鏡下硬化劑注射可使95070I\(:PH患者急性食管靜脈曲張出血得到有效控制〔}，」內(nèi)鏡下套扎治療效果，尚無(wú)大樣本研究報(bào)道肝硬化并食管胃底曲張黝脈破裂出血的研究表明內(nèi)鏡下硬化劑注射治療效果不優(yōu)于勾鏡下套扎治療，且副作用較大鑒于此，目前多內(nèi)鏡下套扎治療作為IVCPH所致曲張靜脈出血的內(nèi)鏡下干預(yù)措施、血管活性藥物如生長(zhǎng)抑素等，以及抗生素可改善肝硬化汗食管胃底曲張靜脈破裂出血預(yù)后因此，亦可應(yīng)用于T'VCPH所致曲張iii脈出血急診分流術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)('I'1PS)僅適用于藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效的患者TNCPII往往脾大、脾功能亢進(jìn)較為明顯，脾切除及脾栓塞治療效果顯著2。。對(duì)于存在因脾大而引起腹部脹滿不適或明顯脾功能亢進(jìn)的患者，上述治療不失為有效的治療選擇INCPH患者肝功能往往正常，內(nèi)鏡及分流治療常能有效控制消化道出血，因此僅很少患者需要肝移植治療一有研究表明，TNCPH行肝移植，預(yù)后好，未見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)2’」與肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血_相比，TNCPII肝功能儲(chǔ)備較好，預(yù)后亦較好.
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