頭頸部出血的救治體會

         頭頸部出血是耳鼻咽喉科的嚴(yán)重急癥之一，因為與呼吸道相通，少量血液進入呼吸道，就極易發(fā)生呼吸道窒息死亡，嚴(yán)重大出血可導(dǎo)致失血性休克甚至危及生命，有文獻報道嚴(yán)重出血死亡率可以高達(dá)80%}-。近五年來我科救治了11例頭頸部出血的患者(本文中的病例均系大量出血，是指一次連續(xù)出血在300 ml以上，或一次出血100 ml以上并反復(fù)發(fā)生四)，其中7例患者搶救成功，經(jīng)驗表明只要搶救及時、治療措施正確，可以明顯提高頭頸部出血患者的搶救成功率。 
         1資料與方法 
         1.1一般資料。本組11例患者中男9例，女2例，年齡13-75歲，平均年齡為51歲，包括頸部閉合性外傷喉咽部出血1例，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹術(shù)后出血1例，舌癌術(shù)后出血1例，特發(fā)性咽部潰瘍出血1例，氣管異物術(shù)后突發(fā)性出血1例，喉咽癌術(shù)后出血2例(1例為術(shù)后第11天突發(fā)出血，另1例為術(shù)后5個月頸部感染出血)、氣管切開術(shù)后出血j例，月鄂困成形術(shù)后出血3例。 
         1.2方法。本組所有病例中有9例患者搶救時行緊急氣管切開術(shù)或氣管插管術(shù)，保證呼吸道通暢，并用粗吸引器頭吸出血液，以防止室息死亡;再根據(jù)具體情況進行全麻手術(shù)止血、抗休克、心肺復(fù)蘇等治療措施。其中頸部閉合性外傷患者經(jīng)氣管切開、咽喉部紗布填塞壓迫后出血停止;喉返神經(jīng)麻痹及舌癌患者給予氣管切開及全麻下止血術(shù)后出血停止;咽部潰瘍患者，行氣管切開及頸外動脈結(jié)扎后出血停止;3例鱷咽成型術(shù)后出血患者行全麻下頸外動脈結(jié)扎術(shù)后出血停止。
結(jié)果

         11例患者中7例搶救成功。預(yù)后良好，隨訪未再出血，其余4例患者死亡，其中氣管切開術(shù)后出血患者其家屬放棄搶救，其余3例雖經(jīng)搶救但未能成功。 
         3 討論

         頭頸部出血的患者往往病情較重，來勢兇猛，起病急驟，嚴(yán)重者數(shù)分鐘內(nèi)即可導(dǎo)致患者死亡，這就要求醫(yī)務(wù)人員做到沉著冷靜、原則明確，避免手忙腳亂、顧此失彼，必須在短的時間內(nèi)制定出完善的治療措施，爭分奪秒，這樣才能大限度的提高患者的存活率。我們認(rèn)為頭頸部出血的救治主要包括以下幾方面。 
         3.1病房常規(guī)準(zhǔn)備。耳鼻喉科病房應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)特點，配備具有專業(yè)特色的搶救設(shè)備，如必須備有帶氣囊的氣管插管、重癥患者及氣切患者床旁要備有吸引器、氣管切開包、人工氣囊等等，以免貽誤搶救時機。 
         3.2急救措施。 
         3.2.1 首要的搶救措施。保證呼吸道通暢，插入帶氣囊的氣管插管或行氣管切開術(shù)并清除氣管內(nèi)血液。救治頭頸部出血患者，首要的也是對提高搶救成功率重要的一點是必須保持呼吸道通暢，未行氣管切開者需立即氣管插管或氣管切開，已行氣管切開者需立即更換帶氣囊氣管插管。如果忽視了氣道通暢的重要性，那么患者死亡的首要原因往往是呼吸道窒息而不是失血性休克。本組病例中有2例死亡患者突發(fā)出血時，低年資醫(yī)師經(jīng)驗不足，慌亂之下將搶救重點放在了糾正休克、心肺復(fù)蘇等方面，未能充分認(rèn)識到保持氣道通暢的重要性，其中1例死亡患者(氣管異物術(shù)后出血患者)未能及時行氣管切開術(shù)或插入麻醉插管，另1例死亡患者(喉咽癌術(shù)后11天出血患者)雖已行氣管切開，但未能及時更換帶氣囊氣管插管。 
        

        3.2.2糾正失血性休克、吸氧:發(fā)生頭頸部出血，應(yīng)盡快建立靜脈通道，方便應(yīng)用搶救藥品及補充入量，糾正失血性休克。3:2,;3查找出血點并進行止血。經(jīng)過通暢氣道及抗休克治療，為止血爭取到了相應(yīng)的時間，為解決根本問題，需盡快行探查止血術(shù)，根據(jù)不同部位的出血采取不同的止血措施。對于咽喉部出血，可行電凝止血或血管結(jié)扎，若出血兇猛，無法看清出血點，可給予局部填塞壓迫，如本組11例患者中有7例患者系咽喉部出血，出血原因分別為頸部外傷、喉部術(shù)后、舌癌術(shù)后、咽部潰瘍、月鄂因成形術(shù)后，對于出血部位明確者，可行局部縫扎或電凝止血;但在實際搶救中，往往因為出血兇猛、視野局限而無法看清出血點，若短時間內(nèi)無法成功找到出血點，應(yīng)給予局部壓迫止血，使出血得到及時控制。從實踐經(jīng)驗來看，局部壓迫是一種簡單、有效、經(jīng)濟的止血方法，但必須注意:①一定要詳細(xì)記錄填塞物的數(shù)目，防止遺漏;②術(shù)后需要持續(xù)鎮(zhèn)靜，防止患者因不能耐受局部壓迫煩躁而致出血;③盡量將患者血壓控制在較低水平。待數(shù)日后患者病情穩(wěn)定后，可取出填塞物，此時多可成功止血，若仍有少許滲血，可局部電灼或縫扎，多可獲成功。另外，咽喉部出血多為頸外動脈系來源的出血，頸外動脈結(jié)扎亦不失為一種有效的止血方法，對于出血側(cè)別明確的頸外動脈系的出血可起到良好的止血效果。本組病例中，有3例月鄂因成形術(shù)后出血及1例咽部潰瘍出血，因局部止血效果不佳，遂行頸外動脈結(jié)扎術(shù)，效果良好。
         咽喉部出血雖然出血量較多，但因其涉及動脈尚屬于相對較小的動脈，存在一定的搶救時機，及時正確的處理多可獲得成功，本組的7例咽喉部大出血患者均預(yù)后良好。對于氣管切開術(shù)后大出血，多以無名動脈破裂常見，如本組的腦出血患者即考慮為無名動脈破裂致死。無名動脈破裂往往出血洶涌，死亡率極高;對于此類出血，首先并至關(guān)重要的一點是更換帶氣囊氣管插管并充起氣囊，可起到一定的壓迫作用，局部可用油紗條或手指進行緊急壓迫[2]，爭取入室時間，若發(fā)現(xiàn)系無名動脈破裂，需切斷并結(jié)扎無名動脈[3Io本組病例中喉咽癌術(shù)后5個月患者，患側(cè)頸部腫痛，且穿刺為膿性分泌物，給予局部切開引流抗感染等治療4d，患者突發(fā)大出血死亡，考慮系頸部感染或腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致頸部大動脈破裂，雖給予氣管插管、局部壓迫等正確的搶救措施，但患者短時間內(nèi)即出現(xiàn)心跳呼吸停止，未能爭取到入室搶救的機會。對于該類患者，若能夠爭取到入室手術(shù)的機會，應(yīng)行頸動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)中結(jié)扎頸動脈時，應(yīng)盡可能在非感染區(qū)結(jié)扎頸動脈，若必須在感染區(qū)進行手術(shù)，則需清創(chuàng)，好用新鮮的肌皮瓣組織覆蓋創(chuàng)面，以促進創(chuàng)面早日愈合，防治再次破裂出血[[4]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，除了傳統(tǒng)的動脈結(jié)扎術(shù)外，也可應(yīng)用介入治療如介入栓塞及支架技術(shù)，取得了良好的療效[5]

          3.2.1寸各方配合極其重要。頭頸部出血的搶救需要多個科室的密切配合，采取迅速有效的救治措施，爭取在短的時間內(nèi)搶救患者。尤其要強調(diào)家屬的配合，因為家屬往往是早出現(xiàn)在現(xiàn)場的，也是可以早施行搶救措施的，對有大出血可能的患者，經(jīng)治醫(yī)師要將大出血的相關(guān)知識教授給患者家屬，并教會其壓迫出血部位的簡單方法，從而為醫(yī)師有效搶救患者爭取到寶貴的時間。 
         3:3關(guān)于出血先兆的重視?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，我們發(fā)現(xiàn)頭頸部出血患者往往在發(fā)生致命性大出血前都有比較典型的出血先兆，鑒于此類患者的高死亡率，出血先兆的早期發(fā)現(xiàn)和處理尤為重要。這種先兆性出血多表現(xiàn)為少量或中等量的間斷的咳血或氣管切開口出血，多發(fā)生于大出血前的1d至數(shù)天。若出現(xiàn)先兆性出血，應(yīng)盡早行相關(guān)檢查或手術(shù)探查，明礁出血原因及部位，并進行相應(yīng)處理，防止大出血。本組搶救成功的患者中有2例出現(xiàn)先兆出血，一為聲帶麻痹術(shù)后患者，在大出血前1天即出現(xiàn)少量咳血，另一例為咽部潰瘍患者，亦有咳痰帶血，但因量少，患者均未就診;死亡病例中除氣管異物及咽喉癌患者事發(fā)突然外，其余2例都有出血先兆，腦出血氣管切開患者在大出血前3天即有少量滲血情況，但會診醫(yī)師僅給予局部壓迫，未考慮到有無名動脈破裂的可能;下咽癌咽瘩患者頸部膿腫形成明確，且位于頸清掃及腫瘤側(cè)，應(yīng)考慮到頸動脈受累可能;若能早期發(fā)現(xiàn)出血先兆，并采取相應(yīng)的措施，有可能避免大出血的發(fā)生，從而降低患者的死亡率?？梢?，頭頸部大出血雖然具有發(fā)病突然、病情危重、死亡率高的特點，但是只要做到重視出血先兆，搶救措施正確及時，還是很有搶救價值的，對于該類患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)堅定信心，不可輕言放棄，為患者爭取生的希望。
         參考文獻 
        [1]陳良嗣,張思毅,吳佩娜,張鴻彬,李志堅,羅小寧.氣管切開并發(fā)出血的臨床解剖學(xué)分析——附17例報告[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志.2005(01)