圍手術期腸內營養(yǎng)在肝癌切除患者中的價值研究

         摘要 目的：評估快速康復模式下肝癌切除患者圍手術期腸內營養(yǎng)應用的考效一方法：將82例患
者隨機分為腸內營養(yǎng)組(n=41)及腸外營養(yǎng)組（凡= 41）。比較兩組患者術前3d及術后了d營養(yǎng)及免疫指標 的變化；記錄術后肛門排氣排便時間及住院時間；觀察消化道不良反應及統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生鍘數(shù)，結果：腸外 營養(yǎng)組營養(yǎng)及免疫指標術后7d較術前3 d均降低，其中以血紅蛋白(HB)(P<0.05)及總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)(P< 0.01)較顯著；而對術后7d與術前3d的各項指標降幅相比，腸內營養(yǎng)組較碭外營養(yǎng)組的TP及 ALB降幅明顯減少(P<0.05)。腸內營養(yǎng)組肛門排氣排便平均時間分別比腸外營養(yǎng)組提前15.lh和27.9 h． 不良反應總體發(fā)生率顯著降低（17.3%比40.40-/0，P<0.05）；腸內營養(yǎng)組并發(fā)癥發(fā)生章均低于腸外營養(yǎng)組(P>0.05)。 結論：對其存在營養(yǎng)風險的肝癌切除患者，快速康復模式下圍手術期應用腦內營養(yǎng)有利于改善其臨床結局。 關鍵詞腸內營養(yǎng)；肝癌； 圍手術期： 快速康復：肝切除 快速康復外科（fast track surgery．FTS）是利用有循證醫(yī)學證據(jù)的各種有效措施加速患者術后犀復及改善預后的一種新外科模式[1]。

         肝切酷治療肝癌作為F1_S有效的措施已在臨床上廣泛運 用[2]。肝癌患者圍手術期因營養(yǎng)物質代謝異常、握人不足、消化吸收障礙及蛋白合成能力下降等厙因易致營養(yǎng)不良。改善其營養(yǎng)狀況是降低術后手發(fā)癥發(fā)生率及提高療效的重要措施，而應用腸成 營養(yǎng)( enteral nutrition，EN)較腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)具有明顯的優(yōu)勢[3]。本研究旨在評估 快速康復(fast track，F(xiàn)T)模式下肝癌切除患 者圍手術期應用EN的療效，探討EN的合理應用。 
         1資料與方法 
         1.1 一般資料本研究納入的患者為2010年7月至2013年8月在我院接受手術的懷疑肝癌患者，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且符合以下條件者人選，共納入165例合格患者：(1)能 理解此研究的目的和不良反應，完成知情同意： (2)術前營養(yǎng)風險篩查存在營養(yǎng)不良(NRS≥3)‘41； (3)術后組織病檢確診為肝癌；(4)擬接受vr管理模式的患者；(5)肝功能評估為Child A或Child B級。但由于以下原因分別予以剔除：(l)無法配合完成相關調查或檢查者（22例）；(2)未執(zhí)行兀．管理模式者（14例）；(3)未執(zhí)行肝切除術者(13例)；(4)未嚴格按照規(guī)定營養(yǎng)方式執(zhí)行者（9例）； (5)從其他地方轉診過來時已經(jīng)接受了腸內營養(yǎng) 支持（6例）；(6)合并糖尿?。?1例）；(7)術后病檢非肝癌（8例）。共有82例患者入選，入院時采用隨機數(shù)字法隨機介為EN組（凡=41）及PN組(凡=41)，隨機數(shù)字表由統(tǒng)計學專業(yè)人員提供，利用統(tǒng)計軟件模擬產(chǎn)生。兩組患者的一般情況及切肝范 圍比較均無顯著差異(P>0.05)，見表1。 
         1.2FT管理方法根據(jù)FTS內涵的要求逐步開展各項有效且實際的措施[5]。評估是否具備接受FT的條件，不盲目為了快速的理念而增加術后 并發(fā)癥，尤其是出院后的長期并發(fā)癥。人院后詳細告知vr治療具體過程，減輕患者焦慮和恐懼心 理。術前6h禁食、2h禁飲水，術前晚進流質不常規(guī)清潔灌腸。不常規(guī)放置胃管。術前留置導尿，麻 醉清醒后即拔除。手術麻醉時行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛， 維持使用至術后48 h。注意術中保溫。術中不放置或酌情放置腹腔引流管，術后據(jù)情3d內拔除。術后限制液體輸入，且囑患者術后24 - 48 h務必早 期下床活動。術后再次行康復心理指導。 
         1.3手術方法采用在解剖性肝切除的基礎上行肝切除，運用Glisson蒂橫斷切肝的方法[6]，解剖并阻斷通往肝段的Glisson蒂，采用精細鉗夾法 離斷肝組織，用鈦夾及縫扎處理斷面所遇膽管及血管，肝斷面不予縫合，從而順利完成肝段或肝葉的切除。半肝切除的患者結合術前CT血管重建或術中超聲確定中肝靜脈的位置．根據(jù)病灶位置和 肝靜脈的解剖類型，選擇切除或保留中肝靜脈，并 利用肝中靜脈作為引導標志行半肝切除。本研究中手術均在利用普通電刀、血管鉗和鈦夾法的情
況下完成： 
         1.4營養(yǎng)支持方法入院患者48 h內完成營養(yǎng) 狀況評估，通過制定營養(yǎng)風險篩查表：‘：( .\RS 2002標準)進行篩查，將NRS≥3納入研究對象，給予圍手術期營養(yǎng)支持。術前給予EN粉劑（能全素）口服，根據(jù)適應情況，服用80 - 320 9左右，用溫開水 沖服，分3—5次服完，不足之能量由經(jīng)口進食或 PN補充（不能正常進食時）。術中酌情放置鼻胃 管、鼻空腸營養(yǎng)管或空腸造口管。手術后24 h泵人5%葡萄糖生理鹽水250 mL(20 - 30 mL/h);無明顯不適后，術后48 h開始應用短肽型EN混懸液 （百普力），使用輸液增溫器，勻速泵人，速度由10mL/h開始，逐漸增至100 mL/h．總入量控制在1000 -1 500 mL/d。術后第3-5天根據(jù)患者腸功 能恢復情況，改為整蛋白纖維型EN混懸液（能全力）。肛門排氣后可進適量其他流質飲食，期間如未置管或管道拔除后則直接經(jīng)口攝入，不足之液 體經(jīng)外周靜脈輸注，其他治療同PN組。PN組術前 3d開始半流食食一禁食補液，其他準備工作圃EN組。術后胃腸道功能恢復后開始流食、半流食直至普食。禁食及進流食期間，經(jīng)外周靜脈輸注氨基酸、脂肪乳（中長鏈脂肪乳劑）及碳水化合物提供，加入微量元素、維生素和電解質等。所需能量按25 - 30 kcal/(kg-d)供給，氮入量1.5 g/(kg． d)，蛋白質、脂、碳水化合物能量的比率接近20%： 300-/0：500-/0。兩組患者同期獲得的能量和氮量比較 無明顯差異(P<0.05)。

         1.5觀察指標 比較兩組患者術前3d及術后7d血紅蛋白(HB)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)及總 淋巴細胞計數(shù)(TLC)變化。隨訪所有病例至出院， 記錄術后肛門恢復排氣排便的時間及術后住院時 間。觀察患者是否有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉等消化道不良反應。記錄術后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，并發(fā)癥包括反應性胸腔積液、肺部感染、呼吸衰竭、肝功能衰竭、膽瘺、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、腹腔出血、術后炎癥性腸梗阻。各種并發(fā) 癥均具有客觀診斷標準作為依據(jù)[7]。 
         1.6統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟 件處理，計量資料結果用均數(shù)±標準差表示，組間 比較采用獨立樣本f檢驗，同一組不同時間前后比較采用配對f檢驗：計數(shù)資料結果以百分比表示， 采用卡方檢驗比較組間差別。P< 0.05差異為顯著 性。

          2結果
         2.1檢測項目結果 從表2可以看出，PN組內各 項營養(yǎng)指標術后7d較術前3d均降低，其中以 HB (P<0.05)及TP、ALB(P< 0.01)較顯著，而EN組內只有TP及ALB降低(P<0.01)；而對于術后 7 d與術前3d各項指標的降幅相比，EN組較PN組的TP及ALB降幅明顯減少(P< 0-05)。 
         2.2臨床觀察結果EN組肛門排氣排便平均時間分別比PN組提前15.lh和27.9 h，兩組間比較差異有顯著性(P<0.05)。EN組術后住院時間較PN組縮短，但差異不明昱(P>0.05)。EN組術前1例患者出現(xiàn)惡心，PN組術前2例患者出現(xiàn)惡心、 嘔吐。EN組術后共有6例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸不良反應，將營養(yǎng)液輸注速度下調、濃度 降低及加溫等對癥處理后不良反應消失；PN組術后共有17例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃 腸不良反應。PN組不良反應總體發(fā)生率明顯高于 EN組（46.30-/0比17.1%．P< 0.05）。見表3。 
         2.3術后并發(fā)癥情況兩組均無病例死亡。而如表4所示，兩組出現(xiàn)反應性胸腔積液及肺部感染
比例相對較高（發(fā)生率> 170-/0）。PN組并發(fā)癥發(fā)生率總體均稍高于EN組，但兩組比較無顯著差異(P>0.05)。 
        

         3討論
         近幾年根據(jù)我院實際情況逐步實施了F各 項有效措施。通過術前詳盡告知患者和家屬FT治 療的具體過程，并制作宣傳手冊發(fā)至患者及家屬， 減輕患者的焦慮和恐懼=術前6h禁食、2h禁飲水，術前晚可進流質且不常規(guī)清潔灌腸，減少應 激，使患者處于一個更合理的合成代謝狀態(tài)。本研 究中不常規(guī)放置或早期拔除各種引流管，減少患 者的痛苦，促進其早期下來活動，減少并發(fā)癥。手術麻醉時行持續(xù)硬蟆外鎮(zhèn)痛，維持使用至術后48h，不僅提供良好的止痛效果，保證患者早期下床活動，面且還可控制腸麻痹，為術后早期腸道功能恢復創(chuàng)造條件：我們舌期將在臨床上進一步規(guī)范與完善各項FT措蘧．與常規(guī)模式進行前瞻性隨機對照研究。同時在本研究中我們針對肝癌患者 采用肝切除，通過精確術前評估、精密手術規(guī)劃、精工手術操作和精良術后處理，實現(xiàn)“治療有
效性、手術安全性和干預微創(chuàng)化”的理想目標引， 也是FTS極為重要的環(huán)節(jié)。 FTS的理論認為術后早期進食可有效促進患 者康復，圍手術期EN的應用是其重要的組成部 分，起到非常重要的作用[9]。肝癌患者營養(yǎng)不良是影響治療效果的至關因素，及時、準確、合理的加 強營養(yǎng)支持，提高治療效果，對改善生活質量具有重大的現(xiàn)實意義。
         只有詳盡了解患者的營養(yǎng)狀況， 才能對癥下藥，才能保證營養(yǎng)支持的合理應用。本研究中通過制定營養(yǎng)風險篩查表(NRS 2002)進行篩查，具有較好的科學性及合理性，有效避免過度使用及應用不足兩種極端現(xiàn)象。
本研究結果發(fā)現(xiàn)EN組手術后患者的營養(yǎng)狀 況較PN組明顯改善，EN組中的TP及ALB降幅較PN組明顯減少(P<0.05)，這些在一定程度上說明了圍手術期EN更能改善患者的營養(yǎng)狀況，改善臨床結局。由于肝癌患者術前術后常合并腹水， 導致體重測量存在偏差，給術前營養(yǎng)風險篩查和 術后營養(yǎng)評價帶來一定的困難，因此本研究中未將體重列出，我們后期研究中期望能較好地解決 這一問題。EN組TLC術后較術前的降幅較PN組 小，提示EN可在一定程度上提高患者的免疫能 力。另外，本研究也提示EN組排氣平均時間比對 照組顯著提前，攤便時間及術后住院天數(shù)明顯縮 短,EN組術后不良反應發(fā)生率明顯少于PN組。這些說明EN促進了腸蠕動恢復和減輕腸黏膜損傷， 在縮短住院時間及減少胃腸道不良反應方面具有 顯著效果，跟我們前期研究結果基本一致‘m1110 EN組發(fā)生相關并發(fā)癥幾率均低于對照組，但無顯著 差異，可能跟樣本例數(shù)少具有一定的關系。但是從趨勢上可看出，對于存在營養(yǎng)風險的患者，接受EN支持可在一定程度上降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。 
        

          但術后“呼衰、肝衰和腹腔出血”等嚴重并發(fā)癥多與術前肝功能差、術中出血多、切除肝臟范圍大等 相關，營養(yǎng)因素影響有限。在EN實施過程中，我們
         應該重視規(guī)范化問題。尤其是術后提倡早起給予 EN,有效避免腸道再灌食綜合征[12]。不能只關注患 者每天灌了幾瓶EN，更重要的是了解消化和吸收 多少營養(yǎng)物質，有效避免術后腹瀉等并發(fā)癥。 綜上所述，對于存在營養(yǎng)風險的肝癌患者，F(xiàn)T模式下圍手術期應用EN可改善術后營養(yǎng)狀況，提 高免疫功能，促進腸功能復蘇，減少胃腸道不良反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。 
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         （收稿：2013-12-09編輯：陳兵）