踝關節(jié)三角韌帶損傷的診療進展

　      跺關節(jié)不穩(wěn)的患者中40070存在不同程度的三角韌帶損傷[’巧并且三角韌帶對踩關節(jié)穩(wěn)定起重要作用36一三角韌帶損傷分為急性與慢性損傷兩類，兩者在損傷機制及治療方式}_均存在很大差異。急性二角韌帶損傷卞要由外;r}骨折造成，特別是Lauge-Hansen分}n中的旋后一外旋型損傷。慢性三角韌帶損傷卞要是慢性內跺不穩(wěn)及平足引起的慢性二角韌帶功能不全一、二角韌帶的解剖1998年，Milne:和Soames9明確指出三角韌帶分為淺層和深層日前，對于組成三角韌帶淺層與深層的具體纖維束數(shù)目、命名、變異、是否可以分離等在多項訓一究中始終無法統(tǒng)一Stufkens等ses認為組成二角韌帶的纖維束數(shù)為3}6束;而多數(shù)研究卻汰為其纖維束數(shù)日為6束’59一0，淺層4束，深層2束f}u幾淺層纖維束從前至后分別為脛舟韌帶、脛跳躍韌帶、肝跟韌帶及肝距后韌帶淺層，深層纖維束為脛距前韌帶及脛距后韌帶深層，也有一學者將三條脛距韌帶均歸為深層}，淺層的脛跳躍韌帶及深層的脛距后韌帶深層變異少.在相關研究的所有標本中均可找到一}'2._Milner和Soamesy在其研究的40具標本中均可分離觀察到脛丹切帶，而F3oss和Hinter-mann-'0〕卻認為脛舟韌帶是加強跺關節(jié)囊的纖維束，小屬于三角韌帶其他韌帶按其在多篇研究中的發(fā)現(xiàn)比例山多主少依次為脛跟韌帶(15%-y},脛距后切帶淺層X37.5%}75%O,脛距前韌帶(1007c-}50%，氣(一)淺層三角韌帶淺層三角韌帶均跨越兩個關'(7,>r,}關節(jié)及距卜關節(jié)或距舟關節(jié)一}，59一叫脛舟韌帶組成淺層三角韌帶的前緣，起于內1`t}:
　　前丘的前緣，止于舟狀骨背側內緣’1〕Sarrafian-'3}認為脛丹韌帶分為兩束，部分纖維止于距骨;但其觀點并未得到其他研究的認可19-IO,IdI脛跳躍韌帶起于內跺.接近垂直走行，止于跳躍韌帶的「緣.組成淺層三角韌帶寬、強、淺層的中間部分{’，部分研究將其命名為脛側韌帶束’“脛跟韌帶起于內踩前莊的內側面，止丁載距突的內側緣，Milne:和Soamesl}報告其部分纖維被脛跳躍韌帶所重疊〕脛跟后韌帶淺層起于內躁丘問溝，止于距骨內側結節(jié)及載距突‘(二)三角韌帶深層:角韌帶深層只跨越躁關竹。脛跟前韌帶起十內踩前丘，跨過距廠關節(jié)前關節(jié)面，止于距骨內側脛距后韌帶深層起于內踩斤間溝，止于距骨后突內側結節(jié)，是所有三角韌帶結構中強度大的韌帶且變異相對較少’5.9-.oI組成份角韌帶的纖維束在厚度土有較大差異，其從厚至薄依次為脛跟韌帶、脛距后韌帶深層、脛跳躍韌帶、脛>g>;前韌帶及脛距后韌帶淺層，一大多數(shù)纖維走同均平行于脛骨長軸走行，只有脛舟韌帶向前下延展，與長軸有較大成角肝跟、脛跳躍韌帶兩束纖維相對較長.其他韌帶的長度尚小統(tǒng)一，尤其以脛距后切帶淺層差異大9‘2、二、三角韌帶對跺關節(jié)穩(wěn)定性的維持以往的跺周韌帶生物力學研究更多集中丁外躁韌帶，并認為外側副韌帶在維持關節(jié)穩(wěn)定力一面較二角團帶重要。 　　
　     但早期的研究均術施加跺關節(jié)的軸向應力，故與真實的生物力學狀態(tài)存在差異后期施加軸向應力(正常人負重狀態(tài))的研究認為，二角韌帶對丁維持躁關}J穩(wěn)定非常重要6’7一，R近10年的生物力學研究更加傾向于動態(tài)加載，測量在正常步態(tài)周期的不同時段躁周韌帶的受力情況’。 　　
　     三角韌帶被認為有兩大作用，即穩(wěn)定躁關節(jié)及傳導脛骨的運動，其中主要的是維持內J}的穩(wěn)定性’52fY21三角韌帶主要限制了距骨的外移成角、過度外旋及前方移位}2(兒項試驗均表明只要三角韌帶結構完整，切斷外側副韌帶后距骨的外移不會超過2ITlln’36k但繼續(xù)切斷份角韌帶則移位明顯士曾力口三角韌帶淺層卞要限制距骨的外移及外翻，特別是脛跟韌帶的限制作用，只切除肚跟切帶后，距骨外側移位達到3.134.19mm，傾斜達到30'。二角韌帶深層主要限制距骨外旋.在_一角韌帶深層完整時，距骨只能達到40}7。的外旋>31同時二角韌帶深層也參與部分對外翻的限制。劉于脛距前韌帶是否參與對距骨前力一移位的限制，各研究尚不統(tǒng)一。三角韌帶各部分的強度排序從強至弱依次為脛距后韌帶深層、脛跳躍韌帶、脛跟、脛舟韌帶’2州'I'ochigi等m研究了i1};周韌帶在正常步態(tài)靜態(tài)相(>Z}屈150至背伸100)時的受力情況，將淺層三角韌帶分為前部、中部及后部作者發(fā)現(xiàn)在靜態(tài)相時，前部二角韌帶在>}}l},時拉緊.中部在全程均拉緊，而后部始終未受力同時前、，I'、后部的切帶在某些標本的試驗中均存在始終不受力的情況.這同樣存在丁外側副韌帶。因此，作者認為在靜態(tài)相時跺周韌帶并不是跺關節(jié)的主要穩(wěn)定因素。、而在斷屈30。及背伸300時，躁周韌帶包括三角韌帶的拉力均明顯增加，提示在較大幅度的運動情況下，三角韌帶對內跺的穩(wěn)定作用更大。 　　
　     三、損傷機制以往對于二角韌帶損傷機制的研究多為在大體標本上模擬各種損傷情況，近5年逐步開展了通過計算機有限兀模}q分析不同狀態(tài)萬的受損情況[z}2s'。研究方向更多地集中在外旋應力作用下引起的Laude-Ilansan分型中的旋后一外旋型或旋前一外旋型骨折時三角韌帶的損傷(>}屈過度踢屬可能導致三角韌帶深層撕裂。Wilson等洲報告32例標本在過度蹄屈試驗條件「的損傷情況，發(fā)現(xiàn)26例存在相同的損傷形式，即內跺的斜行骨折及二角韌帶深層撕裂。Yarenteau等Soy寸3具標本行ie}屈試驗發(fā)現(xiàn)，其中2例存在距跟韌帶撕裂,I例發(fā)生三角韌帶深層撕裂。 　　
　     (二)外翻
　　在不施加軸向應力的司十究中，中一純外翻會導致三角韌帶撕裂，且淺層的脛跟韌帶容易受到累及，在單純外翻力時較少發(fā)生內踩的撕脫骨折}3o-3'Funk等洲在外翻時施加相當于體重兩倍的軸向應力，結果顯示此時更容易產生內踩的骨折，而三角韌帶的損傷相對較少在躊屈位施加外翻力容易造成三角韌帶撕裂，在背伸位施加外翻力時三角韌帶的損傷更加嚴重外旋Rasmussen-8一認為外旋應力主要損傷吮角韌帶深層，很少累及淺層，這與深層韌帶結構的生物力學功能相符在Lauge-Hansen分型中，旋后外旋(SER)W+}骨折存在內側三角韌帶損傷，但其他模擬SER型骨折的研究顯示二角韌帶很少損傷L}-35。多項研究結果顯示當施加了相當十自身體重的軸向應力后，約有1}}^2}}發(fā)生三角韌帶損傷2%.;62009年，Haraguchi和Armiger}3'模擬旋前外旋(PER>>}'}
　　骨折的損傷狀態(tài)，提出PER型骨折可同日J一產生高位排骨骨折及排骨遠端斜行骨折，對內踩施加的外側方IGl應力越大，骨折部位越高，但是無淪在何種骨折情況F,均什有內跺損傷且大部分表現(xiàn)為三角韌帶撕裂。 　　
　     (四)背伸
　　無限制條件下的單純背伸力會導致三角韌帶損傷及內躁撕脫骨折L38J;而將其限制在只能背伸或躊屈時，外跺的損傷更加明顯劃。在背伸合并外翻或施加軸向力的過度背伸時一，內跺的損傷比例更高。 　　
　     四、=角韌帶急性損傷的診療
　　三角韌帶急性損傷常發(fā)生在躁關節(jié)扭傷以及外躁骨折時[3,39]跺關節(jié)扭傷時三角韌帶損傷會引起一系列癥狀，治療不及時可能引起慢性內躁不穩(wěn)[2-3;。隨著劉三角韌帶功能的重視及研究的深人，許多學者發(fā)現(xiàn)以往在很大程度上低估了外棵骨折時二角韌帶損傷的發(fā)生率[1-5。因此，建議在解剖復位外躁骨折的同時，重視對二角韌帶損傷情況的檢查及合理處理(一)幾角韌帶急性損傷的診斷診斷二角韌帶損傷的主要手段包括癥狀(疼痛)、體征(內躁壓痛、水腫、淤血、松弛)川Vl床檢查、影像學(負重躁關節(jié)前后位X線片、躁穴位X線片、外旋應力試驗、重力應力試驗、MRI)及踩關節(jié)鏡檢查。近幾年，多位學者比較了多種影像學方法在診斷三角韌帶損傷的可靠性。跺關節(jié)鏡檢查的發(fā)展為三角韌帶深層的診斷提供了更加直觀可靠的方法，同時也發(fā)現(xiàn)在踩關節(jié)損傷的患者中低估了三角韌帶深層損傷的發(fā)生LS,wI。但至今對于三角韌帶損傷的診斷仍然沒有基于循證醫(yī)學的指南。 　　

　     1.急性三角韌帶損傷的臨床檢查 　　

　     外躁損傷的臨床檢查已經非常成熟，抽屜試驗及內翻試驗均可判斷距排前韌帶及跟肺韌帶的損傷[41,'，但關于內跺損傷的檢查方一法報道較少1lea1S等39j報告多種屯角韌帶損傷的臨床檢查方法。對三角韌帶淺層的檢查類似于抽屜試驗，患者取坐位并保持跺輕度>}屈，檢查者一手穩(wěn)定脛骨位置，另一手握住患足后跟并向前推，當患者存在二角韌帶淺層損傷時，與健側對比，距骨出現(xiàn)更多的外翻三角韌帶深層損傷可表現(xiàn)為距骨后移增大。檢查方法為患者取仰臥位，雙足完全放松并伸出床沿，比較患側與健側足后移程度同時，由于二角韌帶深層與脛跟韌帶共同參與對躁關節(jié)外翻的限制，所以外翻試驗一也在一定程度上反映了三角韌帶深層的情況，但是其可靠性相對較低。 　　

　      2.非應力試驗診斷 　　

　     2002年，美國骨科醫(yī)師協(xié)會曾以內跺松弛作為診斷三角韌帶深層損傷的指標“2長但在之后的幾年，多項研究43f15均否定了這一指標的可靠性，研究發(fā)現(xiàn)內跺水腫、淤血、松弛等癥狀與外旋應力試驗結果無相關性，故認為以癥狀作為診斷依據(jù)不敏感、不準確2004年，Schuberth等e評估了外踩損傷后躁穴位X線片上內,g}:間隙的增寬對診斷廿角韌帶深層損傷的可靠性。作者將躁穴位X線片與躁關節(jié)鏡所見進行比對，發(fā)現(xiàn)以跺穴位X線片所示內跺間隙增寬作為診斷三角韌帶深層損傷的假陽性率過高:以)4mm診斷時，假陽性率為53.6%;以)5111111診斷時，假陽性率為26.9%a03.應力試驗目前，應力試驗仍是診斷三角韌帶損傷的金標準，包括人工外旋應力試驗及重力應力試驗。Gill等m和Schock等i}}}
　　分別對比了以上兩種試驗.發(fā)現(xiàn)二者在診斷三角韌帶損傷的價值上無區(qū)別，但重力應力試驗引起的疼痛更少，視覺模擬評分結果明顯優(yōu)于人1_外旋應力試驗側。另外.人工外旋應力試驗未明確統(tǒng)一施加外旋力的大小，范圍為5一20Nm'w-s0氣部分患者因疼痛而在行重力應力試驗時一位置不統(tǒng)一，而在局麻后行人工外旋應力試驗更可靠43}
　　Park等51伙寸外旋應力試驗進行了規(guī)范，即在足背伸150時進行外旋應力試驗，并以內踩間隙)5mm作為診斷標準，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值均高。 　　

　     2010年，Weber等52{前瞻性研究57例旋后外旋(SEK)型骨折患者治療結果，對損傷后3}7d的負重躁穴位X線片進行評估，以內跺間隙>4mm作為躁關節(jié)不穩(wěn)定的診斷標準，需接受手術治療。結果發(fā)現(xiàn)按此診斷標準，只有9例(90Io)患者需要接受手術治療，而其余患者(91%)只需接受保守治療，經過平均62個月的隨訪發(fā)現(xiàn)保守治療效果良好。因此，作者認為負重跺穴位X線片是一種可靠的評估方法，但應力試驗可能會過多納人需要手術的患者。 　　

　     (二)三角韌帶急性損傷的治療
　　

　     三角韌帶損傷后是否需要修補一直存在爭議。30年前，三角韌帶損傷后的修補手術i一分常見53_;5，但zo世紀so至90年代的幾篇報道改變了之前外躁骨折后大量于術修復三角韌帶的潮流5fr57直到如今依然影響著決策(、目前的主要觀點仍然認為外課骨折時，如果三角韌帶深層完好，可采取保守治療;而外踩骨折合并分角韌帶損傷時，應視為雙躁骨折，給子手術治療一3,6,455An.Hlntermann等「59通過躁關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，外踩骨折的患者中至少40%存在三角韌帶損傷，這可能成為患者發(fā)生持續(xù)疼痛及外翻畸形的原因;同時作者文持二角韌帶損傷后積極修復〕修復方式主要包括撕裂韌帶的端端直接縫合或利用鉚釘進行韌帶修復國內學者對二角韌帶急性損傷是否修補的意見亦不統(tǒng)一、〕姜保國認為躁關節(jié)骨折合并份角韌帶斷裂會影響躁關節(jié)的穩(wěn)定，故在骨折復位后應行三角韌帶修補陰67而李庭等}靛認為二角韌帶的解剖位置和結構決定其難以修補、固定，故不主張常規(guī)顯露或修補;只有當三角韌帶進人關節(jié)內并阻}卜距骨復位時，刁一有探查指征五、慢性三角韌帶損傷(一)‘漫性內躁不穩(wěn)過去認為外踩韌帶是躁關節(jié)的主要穩(wěn)定結構，且外跺不穩(wěn)的發(fā)生率明顯高于內躁，占踩關節(jié)不穩(wěn)病例的c}5%C-2-;，單純_二角韌帶損傷只占2.5%}}近10年，有學者認為部分外躁損傷患者在接受良好的手術及康復治療后，仍然會繼續(xù)存在“打軟腿”等臨床表現(xiàn)，但這并不能完全用殘留外$`},"不穩(wěn)定去解釋，而可能是合并內躁韌帶損傷}23-aCrim等4對46例外躁不穩(wěn)且均有內踩疼痛癥狀的患者進行了回顧性研究通過M川及手術記錄分析其中合并三角韌帶損傷的比例，結果提T72%的患者合并尸角韌帶損傷(23淺層，60/%深層，430l0淺、深層均有)，但其研究對象均為需要手術治療的較嚴重病例，故合并丫角韌帶損傷的比例較高Hintermann等2提出外踩損傷后，內跺存在過度受力的現(xiàn)象，這可能導致三角韌帶繼發(fā)性損傷但至今尚沒有試驗支持該理論1.內躁不穩(wěn)的診斷及分類Hintermann’認為內踩不穩(wěn)的診斷標準包括“打軟腿”、內躁前內側疼痛以及提踵后可糾正后足外翻畸形。“掃一軟腿” 　　

　     主要表現(xiàn)為平地行走、下樓梯或卜坡時的無力感，特別是在內跺區(qū)域。疼痛可只存在于內踩區(qū)域，也可同時存在于外踩及內跺，若同時存在淤dll、水腫等癥狀，則更能提示內躁韌帶損傷、在站立時，患者表現(xiàn)為雙足不對稱的后足外翻畸形，但因其脛后肌功能良好，故在提踵時后足的外翻能夠得到糾!巨。這有別于因脛后肌功能不全而引起的獲得性平足癥認跺關節(jié)鏡在診斷內躁不穩(wěn)中有重要價值，其結果是判斷是否需要手術的重要參考指標之一f6.s9.G41基于臨床表現(xiàn)及術中發(fā)現(xiàn)，內跺不穩(wěn)可分為三類。I類:
　　

　     二角韌帶近端撕裂，占72%;n類:=角韌帶中間撕裂，占9%;IQ類:三角韌帶遠端撕裂，占19%;主要損傷韌帶包括脛跳躍韌帶及脛舟韌帶[[692.內躁不穩(wěn)的治療Hintermann等L2一及Beal。等[X39]均認為存在內躁損傷癥狀并經踩關節(jié)鏡檢查確認存在三角韌帶損傷的患者需要施行修復手術;且均使用鉚釘修復;若同時合并跟骨明顯外翻，則可行跟骨截骨治療[2,65(_勸平足癥伴隨只角韌帶功能不全許多文獻均報道了重度(W期)成年人獲得性平足癥患者常伴隨花角韌帶慢性功能不全，主要表現(xiàn)為韌帶的拉長或撕裂fi}7。一。Myerson}"〕認為這可能與重度平足癥患者長期處于后足外翻，距骨外旋、外翻狀態(tài)有關;而另一些學者提出可能與脛后肌腿無力，增加了二角韌帶的受力有關[[72-73'i。在手術治療重度平足癥的同時，許多學者也在很大程度上支持對受損的三角韌帶進行重建。重建三角韌帶的目的是恢復內側韌帶結構的完整性，維持內躁的穩(wěn)定性在過去的1}多年中.多種三角韌帶重建方法紛紛報道，并取得了良好的效果，增加了平足矯形后躁關節(jié)的穩(wěn)定性65-70,74-75」表l為近年來重度平足矯形時行三角韌帶重建的總結，主要概括了不同移植物、骨性通道的建立、應用結果及結論。 　　

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