甲狀腺功能減退癥所致腸梗阻的診治分析

　　腸梗阻是甲狀腺功能減退癥的一個很少見且嚴重的井發(fā)癥’，由十甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)多樣化目_無明顯特異性.常有誤診誤治，因此加強對本病的認識，可減少不必要的剖腹探查手術(shù).現(xiàn)就大津市南開醫(yī)院2006年10月至2011年6月收治的6例甲狀腺功能減退癥所致腸梗阻病例的臨床特點及治療討論如下。 　　

臨床資料
　　1.一般資料:甲狀腺功能減退癥所致腸便日{(diào)6例，個部患者均符合甲狀腺功能減退癥診斷標準2女5例男1例;年齡49一76歲，平均年齡(58士13)歲原發(fā)疾病:3例既往曾有垂體瘤手術(shù)史或伽瑪?shù)吨委熓罚?例有慢性淋巴性甲狀腺炎病史，1例曾有甲狀腺手術(shù)史2例患者為慢性反復(fù)發(fā)作性腸梗阻，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院擾診治療未見好轉(zhuǎn)，4例為腸梗阻發(fā)病3例合并有心腦血什疾病，5例患者既往有便秘病史。6例患者均為急診人院，其中4例發(fā)病前有勞累、受涼或飲食不潔等誘因全部患者既往均無腹部手術(shù)史。 　　

　　2.臨床表現(xiàn):患者就診原因為進行性腹11}<,腹部隱痛，惡心，嘔吐，肛門停止排氣、排便等癥狀，不伴有發(fā)熱患者同時感覺乏力、怕冷、表情呆滯、動作遲緩、面色蒼白、眼瞼浮腫、皮膚干燥粗厚、毛發(fā)稀疏易脫落>J}幾表現(xiàn)出記憶力和理解能力減退。腹部檢查全部患者呈現(xiàn)嚴重腹脹,4例腹部高度膨隆，腹脹如鼓，但無明顯腸型及胃腸蠕動波;腹部觸診輕度散在汪痛，無腹膜炎體征，均未及腹部包塊;叩診腹部呈鼓音，聽診腸鳴音減弱，偶司聞及細碎的氣過水聲。 　　

　　3.實驗室及影像學(xué)檢查:所有病例近3年均未行甲狀腺功能檢查，人院時檢查，4例游離三碘甲狀腺原氨酸(FT;)低于3.5pmol/L(正常值3.8一6.8pmol/T),2例止常;全組病例游離甲狀腺素(FTa)均減低，830Ic(5/6)FT4低于6.0pmol/T,(正常值8.7一17.8pmol/L);3例促甲狀腺激素(T5H)明顯升高超過40mU/L(正常值0.3一4.5mU/L)，余3例正常一人院時6例患者中66%(4/6)出現(xiàn)貧血,2例Hb檢測范圍低丁80州L，血白細胞計數(shù)均未見增高;6例患者檢測均存在低蛋白血癥，血清總蛋白低于55到1.占50%(3/6)，白蛋白低于30舒L占330lc(2/6);6例患者檢測均存在電解質(zhì)紊亂，血K十低于3.5mmol/L占83%(5/6)，血\'a十低于135mmol/1占50%(3/6);3例血清CK,LDH和15T輕度升高>6例患者檢測血CIJA,CA199和.ar}P等月‘}，瘤標志物均末見增高腹平片或腹部cT和彩超均提示小腸擴一張伴積氣積液，直徑達3.5一4.5cm，結(jié)腸擴張達6一10cm,4例行纖維結(jié)腸鏡檢查，見結(jié)腸擴張、乳膜充血水腫嚴重，末見器質(zhì)性病變3例患者心臟彩超檢查同時提示有心包積液。 　　

　　4.治療方法:患者人院后即行積極的非手術(shù)治療具體方案:包括禁食，補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，中心靜脈置管，并根據(jù)監(jiān)測的生命體征、中心靜脈壓、尿量及血液生化指標的變化來調(diào)整治療糾正貧血和低蛋白血癥;為防治腸梗阻和感染所誘發(fā)的勁液水腫性昏迷，選用敏感的抗生素)同時經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，首先使導(dǎo)管到達空腸，充盈前端水囊，通過調(diào)整導(dǎo)管使其到達更遠端腸拌，并在進人同時進行深部腸道減壓患者腹脹癥狀得到緩解，生命體征平穩(wěn)后，6例均擇期經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行泛影葡胺小腸造影，檢查見小腸腸拌明顯擴張.就膜紋理消失、按摩腹部后缺乏蠕動，排除了占位性梗阻與狹窄等器質(zhì)h9=病變針對甲狀腺功能減退癥給子逐漸增量的左甲狀腺素替代治療，輔以短期糖皮質(zhì)激素治療，病情緩解后停用精皮質(zhì)激素，左甲狀腺素初始劑量為25一50}到。 　　
　　

　　5.結(jié)果與隨訪:本組患者經(jīng)人院后積極的非手術(shù)治療及靜脈營養(yǎng)支持治療糾正r電解質(zhì)紊亂.放置經(jīng)鼻3}u腸梗阻導(dǎo)管后24h胃腸液引流量為1600一4100ml，平均(2300士700)ml，以后48h,何日引流量減少為900一1700ml，平均(1100士巧0)ml給子左甲狀腺素替代治療及腸梗阻導(dǎo)管減壓24h后，患者腸鳴音明顯恢復(fù)，2一3d后出現(xiàn)排氣、排便，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。腸道功能恢復(fù)后給子腸內(nèi)營養(yǎng)，首先從小量、低濃度、不含膳食纖維的制劑開始(逐步增加濃度過渡到含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，之后能逐步恢復(fù)止常飲食根據(jù)病情4}5d拔除腸梗阻導(dǎo)管。平均住院時間(7士2)d出院后繼續(xù)口服左甲狀腺素或內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下治療，本組隨訪6個月至2年未見腸梗阻復(fù)發(fā)討論適量的甲狀腺激素水平對維持消化道的正常生理蠕動功能極為重要，當(dāng)甲狀腺激素分泌不足時，消化道的電生理活動和機械活動明顯受到抑制，甲狀腺功能減退癥引起的鉆液性水腫使腸壁內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲井導(dǎo)致腸壁內(nèi)神經(jīng)病變，食管、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱，胃腸蠕動緩慢，排空時間延長，約半數(shù)的患者會有完全性胃酸缺乏，影響食物的消化和吸收，而且腸道蠕動無力，甚至可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻.
　　甲狀腺功能減退癥并發(fā)腸梗阻時腹平片表現(xiàn)與機械性腸梗阻非常類似。消化道造影檢查可排除機械性腸梗阻，傳統(tǒng)的消化道造影通常選用硫酸鋇作為造影劑，但因腸梗阻使造影劑滯留其中，其水分被吸收后鋇劑結(jié)塊，必將加乖腸道梗阻，故禁用十腸梗阻患者的檢查日服泛影葡胺由于高滲性導(dǎo)致體液自組織問及血管內(nèi)移人腸腔，增加腸道內(nèi)Jt，引起腸管擴張，故對于腸梗阻患者應(yīng)用也有一定限制)、讓用雙氣囊型腸梗阻導(dǎo)管的選擇性泛影葡胺小腸造影，通過導(dǎo)管前導(dǎo)子的重力球及充盈氣囊作用，利于腸蠕動對管路的推進，使其盡快盡可能地到達更遠端腸拌，充盈導(dǎo)管后氣囊后，可將腸梗阻導(dǎo)管固定于腸腔內(nèi)，同時封閉腸腔，避免了造影劑返流及在遠端腸管內(nèi)的稀釋本組6例患者通過造影時對腸管的形態(tài)、腸豁膜的病理改變及蠕動情況的動態(tài)觀察，進一步排除了腫瘤，粘連或炎性腸病性狹窄等病理因素導(dǎo)致的梗.
　　對于甲狀腺功能減退癥所致腸梗阻的診治卜我們認為應(yīng)注意幾個問題:(1)醫(yī)生應(yīng)仔細詢問患者既往病史，在關(guān)注患者腹部外科情況的同時，更應(yīng)注重患者周身情況的檢查，對丁腹脹伴有原因不明的乏力、貧血、心包積液血脂異常等應(yīng)進行甲狀腺功能檢查(2)甲狀腺功能減退癥診斷確立后就應(yīng)即刻進行標準的甲狀腺激素替代治療，給藥途徑t}J一經(jīng)日服或充分減壓后經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管注人應(yīng)從初始劑量開始并遵循逐漸增量原則，避免誘發(fā)或加幣冠心病(3)非手術(shù)治療的營養(yǎng)支持在甲狀腺功能減退癥并發(fā)腸梗阻的治療上尤為重要，人院后應(yīng)給予患者充分靜脈營養(yǎng)支持，糾正患者長時間梗阻造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，有助于改苦患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能.減少消化液分泌，減輕腸壁水腫，促使擴張的腸管回縮至正常生理狀態(tài)，緩解腹脹等臨床癥狀;經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管腸道減壓及甲狀腺素替代治療后腸道功能有所恢復(fù)時，可適時給r腸內(nèi)營養(yǎng)，旱期給子腸內(nèi)營養(yǎng)可有效恢復(fù)腸亂膜屏障功能，減少腸源性內(nèi)毒素血癥及細菌移位，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生.本組患者經(jīng)積極的營養(yǎng)支持治療，貧血狀況、低蛋白血癥得到糾正，從而大程度減少鉆液水腫性昏迷等嚴重井發(fā)癥的發(fā)產(chǎn)卜(4)腸源性感染是甲狀腺功能減退癥并發(fā)腸梗阻時引起赫液水腫性昏迷的主要誘因。一旦發(fā)生戮液水腫性昏迷，病情將很兇險，因此早期選用敏感的抗生素阻斷腸源性感染十分關(guān)鍵。 　　

　　參考文獻 　　

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