普通血液透析與CRRT治療難治性心力衰竭療效對(duì)比

         心力衰竭是目前臨床常見(jiàn)的危急重癥，治療效果差，死亡率高，特別難治性心力衰竭更是目前臨床治療的棘手難題，而血液凈化近幾年已廣泛應(yīng)用于非腎臟疾病的治療中，為危重患者的救治提供了一項(xiàng)積極措施。目前對(duì)心力衰竭的血液凈化治療可選擇普通血液透析或持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)兩種方式，但關(guān)于兩種方式的對(duì)比研究尚較少，為此我科對(duì)兩種方式的療效進(jìn)行了初步比較，現(xiàn)將我院2010年3月~2013年6月收治的85例難治性心力衰竭血液凈化治療情況報(bào)如下。
 

         1資料與方法

         1.1一般資料:觀察對(duì)象均為我院2010年3月~2013年6 月在心內(nèi)科住院的難治性心力衰竭患者85例，隨機(jī)分為兩組。普通血液透析組45例，男30 例，女15例，年齡53～79歲，平均55歲，其中高血壓性心臟病10例、風(fēng)濕性心臟病13例、冠心病12例、擴(kuò)張性心肌病10例。CRRT組40例，男19例，女21例，年齡42～75歲，平均58歲，其中冠心病10例、高血壓性心臟病13例、擴(kuò)張性心肌病例7例、風(fēng)心病10例。

         1.2納入標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，查體可見(jiàn)頸靜脈怒張、腹水、肝大、雙下肢水腫等，按紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)法均屬心功能Ⅳ級(jí)，所有病例均經(jīng)常規(guī)洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑治療無(wú)效。

         1.3排除標(biāo)準(zhǔn):全身衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，罹患惡性腫瘤或患者本身有合并嚴(yán)重腎功能不全(eGFR<30 ml/min)。

         1.4方法:所有患者均采用臨時(shí)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔血透〖JP+1〗導(dǎo)管建立血管通路。普通血液透析組使用機(jī)型為金寶AK95，采用肝素抗凝，首劑20 mg，追加2.5~5 mg/h，下機(jī)前半小時(shí)停用肝素，每次透析4 h。CRRT組使用貝郎CRRT機(jī)，采用CVVH模式，普通肝素抗凝，每小時(shí)追加2.5mg;兩組透析器均為一次性聚砜膜透析器，血流量為180~200 ml/min，超濾初步目標(biāo)為2 500～3 000 ml，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整超濾量，普通透析組也可根據(jù)情況采用單獨(dú)超濾加HD模式。具體治療次數(shù)視患者臨床癥狀的緩解情況決定?！糐P〗

         1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:比較血液凈化治療前及病情穩(wěn)定后患者體征、BNP及心臟彩超等檢查項(xiàng)目評(píng)估治療效果，將所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x〖TX-*3 〗±s)表示。
 

         1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，臨床及生化指標(biāo)的組間比用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí)對(duì)兩種治療方式的不良反應(yīng)進(jìn)行單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
 

         2結(jié)果
 

         2.1兩組心功能指標(biāo)比較：普通血液透析組與CRRT組，均能明顯改善患者心力衰竭體征，同時(shí)大幅度降低患者的BNP，明顯提高患者射血分?jǐn)?shù);但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
 

2.2兩組不良反應(yīng)比較：普通血液透析組低血壓發(fā)生人數(shù)稍高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組不良事件的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
 

         3討論
 

         充血性心力衰竭是由各種嚴(yán)重心臟疾患如缺血性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病等疾病逐漸發(fā)展而來(lái)，終導(dǎo)致患者心輸出量減少、水鈉潴留加重，出現(xiàn)各種嚴(yán)重癥狀。目前心力衰竭的藥物治療已有了長(zhǎng)足的發(fā)展,RAAS系統(tǒng)阻滯劑在臨床上的廣泛應(yīng)用已大大改善了心力衰竭患者的預(yù)后，但部分心力衰竭患者藥物療效差，心力衰竭表現(xiàn)持續(xù)存在或進(jìn)行性加重，我們稱之為難治性心力衰竭[1]。此類患者的治療已成為臨床上的棘手難題，血液凈化治療現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于除腎衰竭的其他領(lǐng)域，Konig PS等嘗試應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療難治性心力衰竭獲得成功[2]，Canaud B的研究也表明采用緩慢持續(xù)超濾技術(shù)對(duì)難治性心力衰竭也有明顯效果[3];目前血液凈化技術(shù)在心力衰竭上的治療已成為共識(shí)，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的心力衰竭治療指南中，均明確提出可作為心力衰竭的治療措施之一[4-5]。目前國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為CRRT在治療心力衰竭上更加具有優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在：在大量清除液體同時(shí)可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能清除心肌抑制因子、細(xì)胞因子、炎性反應(yīng)介質(zhì)，更加有利于心功能改善[6]。但CRRT費(fèi)用昂貴，且目前在重慶地區(qū)尚為自費(fèi)項(xiàng)目，多數(shù)患者難以承受，而普通透析費(fèi)用價(jià)格相對(duì)低廉，且為醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，更易為患者接受。筆者對(duì)分別采用普通透析和CRRT兩種方式進(jìn)行治療的患者做了比較，發(fā)現(xiàn)在心衰體征變化，乃至BNP下降及射血分?jǐn)?shù)改變上均兩種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在心力衰竭治療的療效上兩者相當(dāng)，雖然普通透析組在低血壓發(fā)生上數(shù)較高，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。完全可通過(guò)采取低溫透析、高鈉低鈉序貫透析及單獨(dú)超濾等方法減少或避免透析中低血壓的發(fā)生[7]，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)CRRT組患者出血、凝血的發(fā)生率較高，可能與透析時(shí)間長(zhǎng)，難以準(zhǔn)確把握肝素用量有關(guān)，這也提示應(yīng)關(guān)注CRRT治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)。 總之，血液凈化在心力衰竭方面的應(yīng)用無(wú)疑是難治性心力衰竭患者的福音，普通透析因其較低的價(jià)格和確切的療效在基層醫(yī)院中可能更加具有應(yīng)用前景，當(dāng)然，此次研究中選用的患者的血液動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，而對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也許選擇CRRT更加合適。
 

         4參考文獻(xiàn)

         [1]霍森普德.JD,格林伯格.BH,陳新，江洪.充血性心力衰竭病理生理、診斷和治療[M].北京：科學(xué)出版社，2004：220-229.

         [2]K nig PS,Lhotta K,Kronenberg F,et al.CAPD:a successful treatment in pat ients suffering from therapy-resistant congestive heart failure[J].Adv Perit D ial,1991,7:97. 

         [3]Canaud B,Leblanc M,Leray-Moragues H,et al.Slow continuous and daily ult rafiltration for refractory congestive heartfailure. Nephrol Dial Transplant,199 8,13(Suppl 4):51. 

         [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38：195. 

         [5]ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic hea rt failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute andChro nic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in colla boration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)[J]. Eur Heart J,2008,29(19):2388.  

         [6]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：335. 
         [7]耿連俠,劉超英,張艷.血液透析過(guò)程中低血壓的分析及護(hù)理對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2007,28(16):1781. 

         [收稿日期：2013-12-22編校：徐強(qiáng)]