門靜脈高壓癥外科治療現(xiàn)狀和展望

【關(guān)鍵詞】 高血壓，門靜脈•外科治療•肝移植

　　除了肝移植外，其他外科治療的主要目的是針對(duì)并發(fā)癥，即預(yù)防和控制食管-胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、脾功能的亢進(jìn)等，雖然手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于保守治療[2]，但仍不理想。而肝移植用于治療PH現(xiàn)在越來(lái)越受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，因其既能改善PH所產(chǎn)生的一系列的臨床癥狀，又能從根本上解決病因。
　　1　傳統(tǒng)外科治療

　　1.1　分流術(shù)　分流術(shù)是早用于治療PH合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的分流性手術(shù)雖然有效地減低了門靜脈的壓力，但顯著減少了肝臟血流的灌注量，容易引起肝性腦病的發(fā)生。常用的手術(shù)方式有：門腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)以及冠腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是可明顯降低門靜脈壓力[3]，止血效果肯定，術(shù)后再出血率低，胃黏膜血液循環(huán)得到改善、充血水腫及病變減輕，胃黏膜屏障功能得以恢復(fù);其主要問(wèn)題是手術(shù)對(duì)肝臟的血液循環(huán)，尤其是門靜脈血流的影響較大，使門靜脈向肝血流減少，甚至形成離肝血流。術(shù)后患者肝臟營(yíng)養(yǎng)的重度障礙，不同程度地影響肝臟功能，肝性腦病的發(fā)生率較高。王宇[4]進(jìn)行了限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流加肝動(dòng)脈強(qiáng)化灌注術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究，該術(shù)式通過(guò)強(qiáng)化肝動(dòng)脈灌注增加肝血供，相對(duì)增加肝營(yíng)養(yǎng)因子的供給，對(duì)肝功能有一定維護(hù)作用，能減輕術(shù)后肝纖維化程度。這在一定程度上克服了門腔分流術(shù)和斷流術(shù)的不足。大部分學(xué)者認(rèn)為門體分流術(shù)吻合口徑一般嚴(yán)格限制在8～10 mm[5]。
　　1.2　斷流術(shù)　斷流術(shù)是一類相對(duì)簡(jiǎn)便的手術(shù)，從理論上講，斷流術(shù)既阻斷了門奇靜脈間的反常血流，從而防止曲張靜脈破裂出血，又能保持甚至增加門靜脈的向肝血流，有利于術(shù)后肝功能的保護(hù)。斷流手術(shù)的方式有：食管下段橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、聯(lián)合阻斷食管胃底血管術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。在這些斷流術(shù)式中，賁門周圍血管離斷術(shù)有效，手術(shù)范圍不大，創(chuàng)傷較小，止血作用較好，對(duì)肝臟灌注影響小，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低，遠(yuǎn)期療效較滿意。日本學(xué)者Sugiura和Futagawa創(chuàng)立了經(jīng)腹、經(jīng)胸聯(lián)合斷流術(shù)[6]。但Sugiura手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)死亡率較高，現(xiàn)多采用改良Sugiura手術(shù)[7-8]，即經(jīng)腹用管狀吻合器行食管下段橫斷吻合，簡(jiǎn)化了手術(shù)方式。
　　楊鎮(zhèn)[9]根據(jù)食管下段與胃賁門區(qū)的靜脈解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)提出了選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)(pericardial devascularization，PCDV)，其針對(duì)斷流術(shù)和分流術(shù)的不足，主張緊貼下段食管(6～10 mm)的外膜和胃底賁門區(qū)的漿膜離斷所有食管壁和胃壁內(nèi)的輸入靜脈，并注意保留胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，并用自體大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，要注意保護(hù)胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)靜脈主干以保證大網(wǎng)膜的血供。與經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術(shù)的區(qū)別就在于保留食管旁靜脈，僅離斷進(jìn)入食管壁的穿支靜脈，既能阻斷腹腔段食管的反常血流，又可維持機(jī)體的自發(fā)性分流，降低門靜脈壓力，延緩新的側(cè)支循環(huán)形成。李索林等[10]在楊鎮(zhèn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用內(nèi)結(jié)扎法腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合選擇性PCDV治療PH，安全有效、出血少、微創(chuàng)。但是否會(huì)加重胸段食管曲張靜脈的程度還有待于進(jìn)一步的觀察。
　　1.3　斷流、分流聯(lián)合手術(shù)　斷流術(shù)和分流術(shù)都有其各自的優(yōu)點(diǎn)和不足。比較理想的術(shù)式應(yīng)是既能阻斷胃底和食管下段反常血流側(cè)支而直接控制出血，又降低門靜脈壓力和預(yù)防食管新生靜脈曲張，術(shù)后須保持一定的自由門靜脈壓力和有效的門靜脈向肝血流灌注，斷流、分流聯(lián)合手術(shù)旨在結(jié)合二者之功效[11]，提高PH患者的生存率與生存質(zhì)量。
　　聯(lián)合手術(shù)的理論依據(jù)在于：在斷流術(shù)止血后加作一分流量恰當(dāng)?shù)牟糠址至?，在確保門靜脈向肝血流的基礎(chǔ)上適當(dāng)降低門靜脈壓，以減少在食管胃底新發(fā)生靜脈曲張的機(jī)會(huì)。聯(lián)合手術(shù)常用的術(shù)式有：PCDV加脾腎分流術(shù)、PCDV加腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)、脾次全切除腹膜后移位加斷流術(shù)等。
　　吳志勇等[12]認(rèn)為脾腎分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：1)在沒有全面的血流動(dòng)力學(xué)資料時(shí)，脾腎分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)可不受門靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(部分向肝、部分離肝或完全性離肝血流)的限制，手術(shù)適應(yīng)證廣泛;2)患者行脾切除后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的發(fā)生率很高，單純行斷流術(shù)及其他分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)不能預(yù)防脾-門靜脈血栓形成，只有脾腎分流加PCDV可預(yù)防脾-門靜脈血栓形成。因此，除了肝臟顯著萎縮，肝功能Child-Pugh C級(jí)不能耐受手術(shù)者外，在手術(shù)技術(shù)條件許可時(shí)，脾腎分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)可作為術(shù)式。
　　2　新治療方法
　　2.1　腹腔鏡治療　隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和設(shè)備的完善，腹腔鏡下脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)已經(jīng)被證實(shí)安全、有效、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小是其主要的微創(chuàng)優(yōu)越性。但由于PH患者通常脾臟較大，行全腹腔鏡下操作風(fēng)險(xiǎn)較大。而采用手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted LS，HLS)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，增加手術(shù)的安全性，同時(shí)保留了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性[13]。對(duì)于巨大脾臟(脾臟質(zhì)量>2 000 g)，HLS的中轉(zhuǎn)開腹率也非常低，而且不會(huì)增加術(shù)中出血量[14]。而在HLS之前進(jìn)行EVL治療具有重要意義，可以防止HLS術(shù)后由于應(yīng)激反應(yīng)、肝功能減退及胃、食管黏膜抵抗力降低而發(fā)生的出血。所以，EVL和HLS是相輔相成的[15]。
　　2.2　介入治療　介入治療主要針對(duì)上消化道大出血問(wèn)題。主要的介入治療的方法有[16]：經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic Porto-Caval shunt，TIPS)、經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀曲張靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)自發(fā)性脾-腎或胃-腎分流途徑食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)、脾功能亢進(jìn)的介入治療、經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)、雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)等。
　　2.3　TIPS　TIPS是在門靜脈屬支與肝靜脈間置入直徑為10 mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，從而達(dá)到降低門靜脈壓力、減少或消除由于門靜脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血、腹水等癥。對(duì)于雖經(jīng)內(nèi)科處置未能止血又不具備外科手術(shù)條件的患者，TIPS可能是可供選擇的治療方法。TIPS的優(yōu)點(diǎn)在于：損傷輕、對(duì)患者打擊小、能有效降低門靜脈壓力及肝門腔壓力梯度、止血效果確切。TIPS應(yīng)用于等待肝移植的患者，進(jìn)一步拓展了適應(yīng)證，使患者安全渡過(guò)等待期，改善移植后恢復(fù)過(guò)程。晚期肝硬化在準(zhǔn)備行肝移植時(shí)，一旦發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，TIPS可作為暫時(shí)性減壓措施，控制出血。對(duì)欲行肝移植而曾行TIPS的患者要求支架盡可能完全在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，好不要延伸至肝上下腔靜脈(suprahepatic vena cava，SHVC)，也不要進(jìn)入門靜脈;有時(shí)支架會(huì)發(fā)生移位，但不構(gòu)成肝移植的反指征，只是增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[17]。影響TIPS遠(yuǎn)期療效的主要因素是分流道狹窄或支架阻塞，其中以分流道內(nèi)膜過(guò)度增生引起肝靜脈段狹窄或阻塞多見，在尚無(wú)有效措施解決這一問(wèn)題時(shí)，TIPS仍無(wú)法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的斷流術(shù)和分流術(shù)。
　　2.4　肝移植　近幾年隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，肝移植術(shù)已成為治療終末期肝病的有效手段，是肝硬化晚期合并PH的性方法[18]。
　　2.4.1　手術(shù)方式　肝移植的手術(shù)方式主要有經(jīng)典原位肝移植、背馱式(piggy-back)肝移植、活體部分肝移植以及劈裂式肝移植?；铙w肝移植是現(xiàn)在具有發(fā)展優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方式之一，合理地選擇供體，可在病情惡化前手術(shù)，減少等待供肝的時(shí)間，避免在等候期間死亡的危險(xiǎn)，并且供肝質(zhì)量好，沒有熱缺血時(shí)間，冷缺血時(shí)間短，手術(shù)成功率高。另外親體捐獻(xiàn)，組織相容性較好，排斥反應(yīng)率低，使用抗排斥藥物劑量較小，但是活體肝移植的外科技術(shù)要求高[19-20]?；铙w部分肝移植和劈裂式肝移植拓寬了供肝的來(lái)源。Becher等[21]對(duì)1 260例兒童肝移植者的研究表明，同種異體移植物的類型不再是患者和移植物存活率的評(píng)估指標(biāo)，而可用來(lái)評(píng)價(jià)移植術(shù)后生存率更進(jìn)一步的指標(biāo)有：受者的選擇、移植物的選擇、麻醉的技術(shù)、手術(shù)的方式和技術(shù)、術(shù)后圍手術(shù)期的治療等則更加受到關(guān)注。
　　2.4.2　存在的問(wèn)題　在我國(guó)，肝移植仍未作為治療PH的主要治療方式。其主要原因在于肝移植費(fèi)用的昂貴和供肝的缺乏，所以分流術(shù)和斷流術(shù)、介入治療等仍具重要的臨床價(jià)值。Hillcrt等[22]認(rèn)為分流或斷流手術(shù)不能從根本上治療肝硬化，同時(shí)方法本身又影響到以后肝移植的進(jìn)行，如有可能應(yīng)當(dāng)避免。
　　肝移植后肝炎復(fù)發(fā)(以乙型肝炎為主)成為肝移植術(shù)后主要并發(fā)癥之一。我國(guó)主要是肝炎后肝硬化引起的PH，肝移植后極有可能復(fù)發(fā)肝炎，導(dǎo)致移植肝壞死，并可在短時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生肝硬化和急性肝功能衰竭以及PH。對(duì)于肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)的防治，國(guó)際上現(xiàn)在主要是用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)和拉米夫定(lamivudine)。并有研究發(fā)現(xiàn)短期應(yīng)用拉米夫定可以完全清除大部分肝移植后復(fù)發(fā)乙型肝炎患者血清中的乙型肝炎表面抗原[23]。對(duì)于拉米夫定耐藥者，可以換用阿德福韋(adefovir)或恩替卡韋(entecavir)。較嚴(yán)重者則需要再次肝移植，嚴(yán)重影響了肝移植的遠(yuǎn)期生存時(shí)間。
　　肝移植存在的其他問(wèn)題還有：早期排斥反應(yīng)、膽道并發(fā)癥(膽瘺和狹窄)、凝血功能異常導(dǎo)致出血、門肺高壓癥、肝肺綜合征、SHVC回流不暢、血管吻合口狹窄、門靜脈和肝動(dòng)脈血栓形成、宿主免疫反應(yīng)損傷、術(shù)后缺血-再灌注損傷及內(nèi)毒素對(duì)移植肝的影響等都是有待解決的問(wèn)題。
　　2.4.3　肝移植的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)　對(duì)于肝功能的分級(jí)，國(guó)內(nèi)現(xiàn)今仍以Child分級(jí)為主，但Child分級(jí)只是指出了不適合行門腔靜脈分流術(shù)的肝功能下限(Child C級(jí))，并未解決肝移植的適應(yīng)證[24]。國(guó)際上，MELD(the model of end-stage liver disease)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用。MELD評(píng)分與肝移植圍手術(shù)期心、腦、肺、腎等重要臟器的并發(fā)癥及患者病死率間存在著密切的相關(guān)性，MELD評(píng)分≥25分的患者是肝移植的高危受者，術(shù)后可能出現(xiàn)難以接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥和高死亡率，降低肝移植的療效[25]。自2002年起，MELD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以提供等待移植的患者短期病死率的高評(píng)估，從而決定接受肝移植手術(shù)患者的先后順序[26];MELD評(píng)分可以對(duì)要實(shí)行原位肝移植的急性肝功能衰竭患者進(jìn)行較為準(zhǔn)確地術(shù)前評(píng)估和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)[27]。故應(yīng)該盡快把MELD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)引入我國(guó)的肝移植事業(yè)中。
　　3　術(shù)式的選擇與肝功能的評(píng)價(jià)
　　對(duì)于PH患者的治療，主要針對(duì)食管-胃底曲張靜脈破裂出血，可借鑒美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的方法[28]：對(duì)于出血患者可先經(jīng)多學(xué)科(外科、消化科及放射科)的專家委員會(huì)評(píng)價(jià)，做內(nèi)科及內(nèi)鏡治療(EVL);若上述治療無(wú)效且復(fù)發(fā)出血者，肝功能Child A、B級(jí)無(wú)腹水者優(yōu)先考慮施行遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)，不適合者則行改良Sugiura手術(shù)。前期遠(yuǎn)端脾腎分流失敗(復(fù)發(fā)出血)者，只要肝功能允許可行斷流術(shù);Child B級(jí)伴有腹水或Child C級(jí)患者行肝移植手術(shù)，若短期內(nèi)無(wú)供肝或發(fā)生急性大出血，則行TIPS分流作為過(guò)渡。TIPS比門腔分流術(shù)危險(xiǎn)性小，對(duì)于那些Child C級(jí)并有可能發(fā)生肝功能衰竭的患者是一個(gè)非常重要的治療手段，且TIPS可以有效降低等待肝移植患者的再出血率[29]。對(duì)于可行肝移植的患者要進(jìn)行嚴(yán)密評(píng)估，盡快引進(jìn)國(guó)際上的MELD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并且建立全國(guó)性的移植患者名單，以便能更有效地進(jìn)行肝移植工作。
　　4　結(jié)語(yǔ)

　　PH的外科治療方式的選擇，仍應(yīng)以患者的肝功能為主要考慮因素，根據(jù)肝功能的評(píng)價(jià)選擇合適的手術(shù)方案。而TIPS和肝移植作為PH的新治療手段有很大的發(fā)展前景，需要通過(guò)不斷地實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐，從而形成標(biāo)本兼治的PH的治療手段。
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