電雙頻指數(shù)指導(dǎo)靜脈全麻對(duì)高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響

          【摘要】 目的觀察腦電雙頻指數(shù)( BIS)指導(dǎo)靜脈全麻對(duì)高血壓腹腔鏡膽囊切除術(shù)('rVLC)患者蘇醒 質(zhì)量的影響。方法80例ASA I或Ⅱ級(jí)擬行'rVLC的高血壓患者，隨機(jī)分為BIS組（B組）和對(duì)照組（C組）， 每組40例，B組根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度，C組根據(jù)患者的臨床體征和麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)調(diào)整麻醉深度．j記錄兩 組患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉藥與血管活性藥用量和拔管后不良反應(yīng)（嗆咳、躁動(dòng)、 寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、蘇醒延遲、術(shù)中知曉）發(fā)生率及誘導(dǎo)前(To)、插管前1 min(Tl)、插管后5 min(T：)、氣腹后5rnin( T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、手術(shù)后5 rnin(L)BP.HR、BIS值的變化。結(jié)果與C組比較，B組的呼吸恢復(fù)時(shí) 間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉藥與血管活性藥用量以及拔管后不良反應(yīng)（躁動(dòng)、嗆咳、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、 蘇醒延遲）明顯減少(p<0.05)；與To比較．B組T．時(shí)，c組Tl、rr4、1、5時(shí)BP、HR明顯降低，c組T2、L時(shí)BP、 HR明皿升高(p<0.05)，與C組比較,B組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)BP、HR、BIS位波動(dòng)明顯減小(p<0.05)：結(jié)論 BIS指導(dǎo)靜脈全麻可有效減少高血壓TVLC患者麻醉藥用量和循環(huán)波動(dòng)，改善蘇醒質(zhì)量。 
          【關(guān)鍵詞】 腦電雙頻指數(shù) 靜脈全麻 高血壓 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 蘇醒質(zhì)量

          傳統(tǒng)上我們多通過患者的臨床體征（向．壓、心率、瞳孑L、 m汗、流淚、體動(dòng)等）主觀指標(biāo)來判斷麻醉深度，由于干擾因素多，且存在個(gè)體差異，缺少客觀量化指標(biāo)，難以反映和掌握 真實(shí)的麻醉深度…。高血壓患者cfⅡ管彈性差，潛在10L容量不 足，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)能力差，麻醉深度不易控制，容易出現(xiàn) 循環(huán)的激烈波動(dòng)，因此單純通過患者臨床體征和麻醉醫(yī)生經(jīng) 驗(yàn)來判斷麻醉深淺并不準(zhǔn)確，容易出現(xiàn)失誤。腦電雙頻指數(shù) ( Bispectral index，BIS)能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)麻醉藥對(duì)中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用，其數(shù)值與麻醉藥在臨床范圍內(nèi)的用量呈正相關(guān)，從而減少不必要的麻醉藥用量，預(yù)防潛在的血流動(dòng)力學(xué)改變， 使患者術(shù)中更加平穩(wěn)，清醒更快，不良反應(yīng)更少。本研究通 過腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)靜脈全麻相比較，觀察其對(duì)高血壓TVLC患者全麻藥用量和蘇醒質(zhì)量的影響，為臨 味應(yīng)用提供依據(jù)。 
          1 資料與方法 
          1.1 -般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者 及其家屬均簽知情同意書。選擇80例擬行腹腔鏡膽囊切除
卡的高血壓患者，年齡45 -69歲，ASA I-Ⅱ級(jí)，術(shù)前意識(shí)清楚，無聽力、交流障礙，既往有高血壓病史，經(jīng)規(guī)律服用降壓 藥，術(shù)前血壓控制在150/90mmHg似下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 <18歲或者> 70歲；②合并聽力障礙；③合并原發(fā)性癲癇、 猗電圖異常等；④近1個(gè)月內(nèi)曾使用鎮(zhèn)靜藥或（和）阿片類藥。隨機(jī)分為BIS組（B組）和對(duì)照組（C組），每組40例。B
琨根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度，使BIS值維持在40 - 60；C組根據(jù)患者的臨床體征和麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)調(diào)整麻醉深度。所有患
暫m壓升高>（或血壓降低<）基礎(chǔ)值20c70用尼卡地平降壓 或麻黃素升壓）。兩組患者年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間比較 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Jp>0.05)。 1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)測(cè)ECG、BP、HR、 sp0：、BIS，經(jīng)橈動(dòng)脈行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0. 06 mg/kg、芬太尼3pg/kg、B組根據(jù)BIS值靶控 輸注( TCI)丙泊酚（C組則根據(jù)麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)TCl丙泊酚）、 維庫溴銨0. 10 -0.15 mg/kg氣管內(nèi)插管后機(jī)控呼吸。麻醉 維持：丙泊酚靶控2.0 -3．Opy'ml、瑞芬太尼靶控3-5 n∥ ml，間斷靜推維庫溴銨維持肌松。兩組患者在氣腹放氣后停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)后常規(guī)用阿托品和新斯的明拮抗肌松藥殘余。兩組待患者清醒，吞咽反射、自主呼吸完全恢復(fù)，VT>8 ml/kg，啜空氣Spoz> 95%，PFn.COZ< 45 mmHg后拔除 氣管導(dǎo)管。 
          1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者麻醉時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉藥與血管活性藥用量和不良 反應(yīng)（嗆咳、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、蘇醒延遲、術(shù)中知曉等）發(fā)生率及誘導(dǎo)前(To)、插管前1 min(T，)、插管后5 min( T2)、氣腹后5 min( T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、手術(shù)后5 min( Ts) BP、 HR、BIS值的變化。 1.4統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（面±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表 示；組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義。 
          2結(jié)果
          2.1 與C組比較，B組的呼吸恢復(fù)時(shí)間．拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、麻醉藥與血管活性藥用量明顯減少(p<0.05)，見
表1。 者在年齡、疾病等一般臨床資料上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0. 05)．，分組具有可比性。所有患者在知情同意下簽署知情 同意書和手術(shù)同意書。并自愿參加本次研究。 
          1.2入組標(biāo)準(zhǔn)
          ①所有患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)輔助檢查明確診斷為原發(fā)性精索曲張；②所有患者均有手術(shù)指
證，無手術(shù)禁忌癥；③排除腹腔或腹膜后腫瘤、腎積水、 異位血管壓迫引起的癥狀性精索靜脈曲張：④排除合并有嚴(yán) 重心、肺、肝、腎功能障礙患者。 
          1.3 方法
          兩組患者均在全麻后取平臥位進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組采用傳 統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療，取臍部穿刺氣針充入co：建立人工氣腹，維持壓力在】2 - 14 mmH：0，臍部置入10 mmTrocar作為觀察孔，置入探頭探查腹腔情況。在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)應(yīng)左側(cè)各作51切口，分別置入5 mmTrocar作為操作孔。找到藍(lán)紫色精索靜 脈后，牽拉患側(cè)睪丸可進(jìn)一步證實(shí)，在內(nèi)環(huán)上2 cn．精索帆管旁剪開腹膜分離出全部精索靜脈，游離出1．O -1.5 cm精索靜脈后，采用7號(hào)線或hem -。- lock結(jié)扎靜脈。沖洗腹腔后檢查 無明顯出血點(diǎn)后排除CO：，逐層關(guān)閉腹腔。觀察組采用經(jīng)臍小切口雙通道腹腔鏡精索靜脈術(shù)治療，同樣在臍部穿入氣針充人CO：建立氣胺，在臍部切口右側(cè)置A10 mmTrocar作為觀察孑L， ．腹腔鏡探頭探查腹腔情況，在臍部切口左側(cè)0.5cm位置， ‘mmTrocar作為操作孔，后操作同對(duì)照組：術(shù) 后密切觀察兩組患者生命體征，早日下床活動(dòng)。 
          1.4觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及住 院時(shí)間；術(shù)后疼痛采用VAS量表評(píng)定：O分表示無疼痛感.10分為劇烈疼痛，隨分?jǐn)?shù)增加疼痛感增強(qiáng)3：喜·統(tǒng)計(jì)兩組患者 切口感染、切口疝、瘢痕、腸粘連等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況
          1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué) 分析，計(jì)量資料采用孟±s表示，組間比較采用￡檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資 料采用率表示，X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)0【=0. 05，p<d則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
          2結(jié)果
          2.1 兩組患手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí) 間比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分及住 院時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組間各值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 05)。見表1。 表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分及住院時(shí)間比較 (x±s)
          2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2. 50%，明顯低于對(duì)照組17. 50%發(fā)生率，兩組患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意叉(p<0.05)。詳見表2。           
          討論
          精索靜脈曲張系指精索的靜脈回流受阻、瓣膜失效、血液 反流而引起血液淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、彎曲。 臨床中腎積水、腎臟腫瘤可繼導(dǎo)致精索靜脈曲張發(fā)生，但部分 患者因遺傳等多種rj素可導(dǎo)致原發(fā)性精索靜脈曲張。精索靜脈曲張為男性不育癥主要因素，臨床研究顯示約40% - 57%男性不育患者因精索靜脈曲張?jiān)斐蒪1。原發(fā)性精索靜脈曲張?jiān)谌梭w正常姿勢(shì)下可影響精索靜脈血液回流，導(dǎo)致周圍結(jié) 締組織和靜脈壁薄弱或題睪肌發(fā)育不全，從而導(dǎo)致男性精液 密度降低和精子質(zhì)量，相關(guān)研究顯示，精索靜脈高位結(jié)扎可提高精液密度和精子質(zhì)量，從而提高生育能力r”。 隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)眨，已成熟應(yīng)用于精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣大同仁和患 者聽接受。傳統(tǒng)暖茬鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在臍部建立觀察孔斤還需在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)應(yīng)刪建立操作孑L，增加了切口從而增加l-對(duì)患者刨傷二經(jīng)臍小切口雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)僅在臍部作小切口就能完成手術(shù)，避免在腹部再作切口，可減輕對(duì)患者創(chuàng)傷，降低腹腔內(nèi)臟器損傷。臍部 為人本身疤痕，具有較好隱蔽性，術(shù)后不影響美覡。另有研究指出，臍部為腹部薄弱位置，具有穿透性強(qiáng)、出血少等優(yōu) 點(diǎn)，可減少術(shù)中出J衄量、術(shù)后感染rg“o'。
          本次研究觀察組患 者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，充分證實(shí)經(jīng)臍小切口雙通道腹 腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可將創(chuàng)傷減小到小，減輕患者痛苦。臍部神經(jīng)分布較少，術(shù)后可有效減輕疼痛“一，本次研究 中觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義(p<0.05)一術(shù)后并發(fā)癥可影響手術(shù)效果，增加患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為外科重要內(nèi)容之一。經(jīng)臍小切 口雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)僅在臍部作切口治療，由于臍部腹壁較薄弱，有利于術(shù)睛恢復(fù)，可有效減輕術(shù)后感染發(fā)生”。臍部來源于腹部壓力較麥?zhǔn)宵c(diǎn)等位置小，術(shù)后可降低切口疝發(fā)生。腸粘連為腹腔手術(shù)常見并發(fā)癥之一，腸粘 連主要為術(shù)中對(duì)胃腸過于牽拉造成，經(jīng)臍小切口雙通道腹腔鏡只在臍部作切口，可減少對(duì)腹腔臟器牽拉，從而降低腸粘 連發(fā)生。本次研究觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2. 500-明顯低于對(duì)照組l7. 50c7e發(fā)生率，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。充分證實(shí)經(jīng)臍小切口雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡具有切口選擇優(yōu)勢(shì)，從而可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 綜上所述，經(jīng)臍小切口雙通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎 術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張可減少對(duì)患者創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，并能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，具有顯著臨床應(yīng)用效果， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。
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