經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥成形術(shù)治療骨髓瘤骨病

         【摘要】 目的 總結(jié)對多發(fā)性骨髓瘤骨病患者采用骨水泥成形術(shù)的適應(yīng)證、方法、療效和預(yù) 后。方法 選擇2005年7月至2014年5月北京大學(xué)醫(yī)院收治的經(jīng)骨水泥成形術(shù)治療的多發(fā) 性骨髓瘤骨病患者35例，其中男19例，女16例；年齡49 - 78歲，中位年齡62歲；包括胸椎85個(gè)椎體、腰椎34個(gè)椎體、骶椎5個(gè)椎體，髂骨6處，胸骨3處。每次1 -5處病變，胸椎每個(gè)椎體注入骨水泥2 -4 ml，腰椎每個(gè)椎體注入骨水泥2-6 ml．骶椎2-4 ml，胸骨3-5 ml， 髂骨2~4 ml。對患者術(shù)后第1天、第3天和1個(gè)月后的VAS評分進(jìn)行分析。
         結(jié)果 患者在術(shù)后疼痛均有不同程度緩解，其中28例由重度疼痛緩解為輕度疼痛，6例由中度疼痛緩解為輕度疼痛，1例由重度疼痛緩解為中度疼痛，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后33例接受化療，隨訪3~ 76個(gè)月，有1例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死于化療并發(fā)癥，5例1年內(nèi)死于腫瘤并發(fā)癥，1年生存率65.70-/0，末次隨訪 中位生存時(shí)間29個(gè)月。椎體成形術(shù)后，無出現(xiàn)脊髓壓迫需再次行開放手術(shù)者，但有5例因其他椎 體出現(xiàn)病理骨折而再次行椎體成形術(shù)，其中有2例因其他椎體骨折行第3次骨水泥成形術(shù)。結(jié)論 對于有明顯椎體破壞伴有疼痛或有病理骨折的脊柱骨髓瘤患者，椎體成形術(shù)可以明顯緩解疼痛，并預(yù)防椎體壓縮加重而出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。對于有明顯疼痛的非承重部位的胸骨和髂骨翼的病變， 行骨水泥成形術(shù)也可明顯緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。 
         【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；骨??；骨水泥成形術(shù)
         多發(fā)性骨髓瘤是主要累及骨骼系統(tǒng)的漿細(xì)胞 性腫瘤，易侵犯顱骨、脊柱、胸骨和骨盆，臨床 表現(xiàn)為不同程度的骨痛、易導(dǎo)致病理骨折，嚴(yán)重 的可侵犯椎管導(dǎo)致不全或完全性截癱。骨髓瘤骨 病導(dǎo)致的疼痛嚴(yán)重影響患者的自主活動及生活質(zhì)量。對有劇烈疼痛但無神經(jīng)脊髓壓迫的椎體病變及病理骨折，采用椎體成形術(shù)可迅速緩解疼痛，增加椎體強(qiáng)度和機(jī)械性穩(wěn)定，對非負(fù)重部位的病變，骨水泥成形術(shù)也可起到明顯緩解疼痛的效果[1]o
         對象與方法 
         1．對象：選擇2005年7月至2014年5月北京 大學(xué)醫(yī)院骨科收治的經(jīng)骨水泥成形術(shù)治療的 多發(fā)性骨髓瘤骨病患者35例，其中男19例，女 16例，年齡49~78歲，中位年齡62歲。12例 因腰背疼痛就診發(fā)現(xiàn)脊椎骨折，終確診為多發(fā)性骨髓瘤；23例在骨髓瘤治療過程中或治療后發(fā) 生脊椎骨折或嚴(yán)重骨痛，包括胸椎85個(gè)椎體、腰椎34個(gè)椎體、骶椎5個(gè)椎體，髂骨翼2處，髖臼頂4處，胸骨3處。每次1~5處病變，胸椎每 個(gè)椎體注入骨水泥2~4 ml，腰椎每個(gè)椎體注入 骨水泥2~ 6ml，骶椎2~4ml，胸骨3~5 ml， 髂骨2~ 4ml。 
         2．方法：手術(shù)在C型臂X光機(jī)監(jiān)測下進(jìn)行，采用局部浸潤麻醉，3例聯(lián)合靜脈強(qiáng)化鎮(zhèn)痛藥，靜脈給藥帕瑞昔布40 mg成氟比洛芬50 mg。椎體穿刺點(diǎn)在前后位透視椎弓根位置，多數(shù)病例采用單 側(cè)穿刺，經(jīng)椎弓根人路達(dá)椎體前1/3后開始注射骨水泥。髂骨穿刺進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)部位不同選擇不同穿 刺點(diǎn)，髖臼頂病變采用外側(cè)穿刺，髂后病變采用 后路穿刺，髂翼病變采用前外側(cè)穿刺。針尖盡可 能達(dá)到椎體前部或髂骨病變深部，胸骨穿刺在胸 骨體中部或病變明顯部位斜行穿刺，穿透外層 皮質(zhì)達(dá)髓腔中部。部分病例在注入骨水泥前行抽吸活檢或采用活檢針穿刺活檢后直接通過活檢針 注射骨水泥。對患者術(shù)后ld、3d、1個(gè)月、3個(gè) 月的VAS評分進(jìn)行記錄和分析。 
         結(jié) 果 患者在術(shù)后疼痛均有不同程度緩解，其中28例由重度疼痛緩解為輕度疼痛，6例由中度疼痛緩 解為輕度疼痛，1例由重度疼痛緩解為中度疼痛，術(shù)前VAS評分為8.6 (5~10)分，術(shù)后ld的 VAS評分為3.7(2~6)分、術(shù)后3 d為3.2(1~5)分、 術(shù)后1個(gè)月為2.4(1~3)分、術(shù)后3個(gè)月為2.1(1～3)分，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后33例接受化療，隨訪3~ 76個(gè)月，有l(wèi)例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死于化療并發(fā)癥；5例1年內(nèi)死于腫瘤并發(fā)癥，包括1例未化療病例；6例術(shù)后不足1年，仍在隨訪中。 1年生存率為65.7%(23/35)．末次隨訪中位生存 時(shí)間29個(gè)月。椎體成形術(shù)后，患者沒有出現(xiàn)脊髓 壓迫需行開放手術(shù)者，但有5例因其他椎體出現(xiàn)病理骨折而再次行椎體成形術(shù)，其中有2例因其 他椎體骨折行第三次骨水泥成形術(shù)。 討 論 多發(fā)性骨髓瘤是主要累及骨骼系統(tǒng)的漿細(xì)胞 性腫瘤，臨床表現(xiàn)為不同程度的骨痛、易導(dǎo)致病 理骨折，嚴(yán)重的可侵犯椎管導(dǎo)致不全性或完全性 截癱。引起疼痛的原因包括腫瘤刺激骨內(nèi)神經(jīng)末 梢，微小骨折或壓縮骨折，椎體病理骨折后不穩(wěn) 定引起的疼痛，腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根導(dǎo)致疼痛。 藥物治療可使部分骨痛癥狀緩解，包括化療藥物，新型抗腫瘤藥以及降鈣素和雙膦酸鹽等抑制骨吸 收藥物，但藥物往往對疼痛起效較慢。放療是緩 解疼痛的有效方法，但起效也較慢，而且骨折引 起的疼痛通常不能通過放療緩解二當(dāng)發(fā)生椎體骨 折時(shí)，通常疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者自主活動及生活質(zhì)量。對于無脊髓壓迫的椎體病理性骨折，以往通常采用臥床和對癥止痛治療，對患者生活 質(zhì)量影響較大。椎體成形術(shù)的止痛作用機(jī)制包括 迅速穩(wěn)定病理骨折的椎體，骨水泥聚合時(shí)發(fā)熱損毀了感覺神經(jīng)末梢，從而增加了骨強(qiáng)度，緩解了 疼痛，避免了進(jìn)一步壓縮，有效降低了椎體向后 壓迫硬膜導(dǎo)致截癱的風(fēng)險(xiǎn)。 隨著椎體成形術(shù)的普及，椎體外病變的骨永 泥成形術(shù)也逐漸得到開展‘列：骶骨是骨髓瘤常見的累及部位，但由于骶骨體積大，病變可能累及椎 體和側(cè)翼，并有骶神經(jīng)的干擾，其療效可能受到 影響，但該研究中患者疼痛均得到明顯緩解，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。胸骨和髂骨是骨髓瘤常見的侵犯部位，常伴有劇烈疼痛，胸骨和髂翼雖然是非 負(fù)重部位，放療可以起到緩解疼痛的效果，但起 效慢，療程長，副作用大，該研究中患者接受經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥成形術(shù)后均可迅速緩解疼痛，并不影響其他治療的進(jìn)行，是值得的選擇，對于 非負(fù)重部位的病變骨水泥成形術(shù)開展的還不多，其手術(shù)價(jià)值還有待于更多研究進(jìn)行評價(jià)。 多發(fā)性骨髓瘤手術(shù)適應(yīng)證包括急性椎體病理 性骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)破壞伴疼痛。椎體壓縮性骨折 是椎體成形術(shù)佳適應(yīng)證，椎體成形術(shù)的效果顯著，可以通過MRI T2壓脂像了解有無水腫確定 是否為新鮮骨折或骨折不愈合，檢查有無病理骨折有助于確定責(zé)任病灶。當(dāng)多節(jié)段病變沒有明顯 新鮮骨折時(shí)，需根據(jù)疼痛的部位確定可能的責(zé)任病灶，如果責(zé)任病灶不明確，可能影響術(shù)后效果。 該研究中有1例多發(fā)性椎體病變，行選擇性多個(gè) 椎體成形術(shù)后，術(shù)后從重度疼痛緩解為中度疼痛，在應(yīng)用止痛藥和抗腫瘤藥物治療后，疼痛才逐漸緩解到輕度疼痛，術(shù)后疼痛緩解不佳可能與其他 未處理病灶有關(guān)。要結(jié)合患者癥狀確定疼痛的責(zé) 任病灶，盡可能處理有問題的椎體，大程度解決疼痛，預(yù)防壓縮性骨折。骨髓瘤骨病患者由于 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，注射骨水泥時(shí)阻力較小，多數(shù)可 以短時(shí)間完成注射操作，同一套器械可以連續(xù)做多節(jié)段灌注，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，但骨髓瘤骨病變 處的血液供應(yīng)往往較豐富，患者對穿刺和注射骨水泥時(shí)的壓力變化往往比較敏感，可能因?yàn)椴荒?耐受注入骨水泥時(shí)的疼痛而影響注入量，聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥可以增加患者耐受能力。
         有研 究認(rèn)為骨水泥注入量和療效沒有明確關(guān)系，不認(rèn) 為更多的用量能獲得更好的效果，但由于疼痛不 能耐受或出現(xiàn)滲漏而停止注射導(dǎo)致注入量過少， 可能是療效不佳的原因。 椎體成形術(shù)的禁忌證是腫瘤侵犯椎管壓迫硬 膜囊和脊髓，病理骨折后椎體骨塊突入椎管壓迫 脊髓，患有急性感染和嚴(yán)重凝血功能障礙。椎體 后壁不完整通常認(rèn)為是椎體成形術(shù)的禁忌證，但是對于沒有明顯神經(jīng)癥狀的患者，可考慮在嚴(yán)密 監(jiān)視T通過后突椎體成形術(shù)增加椎體高度，避免椎體后緣進(jìn)一步向后突出，特別對一般情況差不 能耐受開放手術(shù)的患者仍然是可考慮的選擇。該研究中有2例患者存在椎體后壁向椎管內(nèi)突出，但沒有脊髓或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān) 測骨水泥彌散情況，避免加重病變向后擠壓，仍 然順利完成椎體成形術(shù)，局部疼痛得到明顯緩解，在隨訪中未發(fā)展為脊髓壓迫癥，因此椎體后緣向 椎管突出存在并不是椎體成形術(shù)的禁忌。當(dāng)出現(xiàn)脊髓壓迫癥時(shí)，則禁止行椎體成形術(shù)，以往通常采用放療的方法，大量研究證明手術(shù)減壓結(jié) 合術(shù)后放療對于改善脊髓壓迫癥具有明顯的優(yōu)勢，可促使患者盡快恢復(fù)。 經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)起效迅速，常能獲得較長時(shí)間的局部鎮(zhèn)痛效果。該研究中，病例術(shù)后ld疼痛明顯緩解，術(shù)后3d時(shí)緩解情況進(jìn)一步提高，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)仍能保持穩(wěn)定。23例在骨 髓瘤藥物治療過程中或治療后發(fā)生脊椎骨折或嚴(yán) 重骨痛，說明藥物治療并不能完全控制骨髓瘤骨 病的進(jìn)展。有3例是骨髓瘤緩解期發(fā)生病理骨折， 是由于骨質(zhì)疏松造成的，通過術(shù)中活檢得到證實(shí)， 卞后需積極應(yīng)用降鈣素和雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松。 該研究中有5例行第2次椎體成形術(shù)，2例行第37t椎體成形術(shù)，提示化療和雙膦酸鹽并不琵完全阻 上哥髓瘤骨病的并發(fā)癥，特別是病理骨折的發(fā)生。 經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生 率低。常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏，骨髓瘤病 灶往往血供豐富，更容易出現(xiàn)靜脈的骨水泥滲漏。 該研究中雖然有部分病例發(fā)生椎旁靜脈或間盤、 椎體前緣的滲漏，但均是無癥狀性的，術(shù)中發(fā)現(xiàn) 骨水泥滲漏后，應(yīng)立刻停止注射，改變穿刺針位 置，通過延遲和減慢注射速度，可避免出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。該研究未出現(xiàn)進(jìn)入椎管造成脊 髓壓迫或進(jìn)入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 多發(fā)性骨髓瘤患者由于骨髓受累，造血功能降低， 白細(xì)胞減少，抗感染能力降低，在圍手術(shù)期間易 發(fā)生感染。但由于經(jīng)皮微創(chuàng)骨水泥成形術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后即可改善活動狀況，盡管該研究中多數(shù)患者 沒有應(yīng)用預(yù)防性抗生素，亦無感染病例發(fā)生。 腫瘤射頻治療與骨水泥成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可 增強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移瘤的局部控制效果，但有研究表明對 于骨髓瘤患者，射頻治療增加了費(fèi)用，但沒有明確增加中期鎮(zhèn)痛獲益，對于全身藥物治療控制不佳的骨髓瘤骨病病灶，在骨水泥成形術(shù)的基礎(chǔ)上 結(jié)合放療有助于局部腫瘤控制。 
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         (收稿日期：2015-01-18)
（本文編輯：魏澤峰）