內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直徑大于20 mm的結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床研究

[摘要] 目的分析結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型息肉( LSTs)的內(nèi)鏡下特征并探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) (ESD)治療直徑>20 mm的結(jié)直腸LSTs的臨床療效。方法回顧性分析經(jīng)ESD治療的72例LSTs患者病例資料，觀察LSTs的內(nèi)鏡下類型、大小、位置、整塊切除率、完全切除率( RO)及相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)果經(jīng)ESD切除75個結(jié)直腸LSTs，其中顆粒型LSTs( LST-G)52例，非顆粒型LSTs( LST-NG) 23例；37.3 010( 28/75)的LSTs發(fā)生在近端結(jié)腸，62.7% (47/75)的LSTs發(fā)生在遠(yuǎn)端結(jié)腸；平均腫瘤大 小為(33 +17)mm(20 ~100 mm)。平均ESD操作時間為(75.6+34.l)min(45 ~160 min)，整塊切除率為90.7% (68/75) ,RO為84.0% (63/75)。ESD并發(fā)穿孔和出血的概率分別為5.3% (4/75)、 4.00/0 (3/75)。LSTs的亞型分析是：LST-G的直徑>LST-NG(P：0.025)；LSTG相對于LST-NG更容易侵犯黏膜下層(P =0. 029)；但兩種類型的位置分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P：0.464)。結(jié)論 ESD治療直徑>20 mm的結(jié)直腸LSTs較為安全有效，術(shù)前通過內(nèi)鏡下亞型分析聯(lián)合其它內(nèi)鏡技術(shù) 預(yù)測LSTs的病理及腫瘤惡變性是必要的。
[關(guān)鍵詞] 側(cè)向發(fā)育型腫瘤； 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；亞型；結(jié)直腸 Endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors larger than 20 mm Lian Fei,Liulan.Shen, Lei,et al.Department of gastroenterology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan, 430060．China

[ Abstract] ob[x]jective To clarify the endoscopic characteristics and analyze the efficiency and safety of endoscopic submucosal disse.tion(EsD)for colorectal laterallv spreading tumors(LsTs)larger than 20 mm.Methods 75 LsTs larger thaJ1 20 mm for resection by EsD between June 2011 and December 2014.we eValuated macroscopic type,tumor size,1esion location,curative resection and relativecomplications for the study.Results EsD wa8 perfomed successfully in 75 colorectal LsTs[52 granular type(LsT-G),23 non—granular type(LsT—NG)].28 0f the 75 lesions(37.3%)were located in proximalcolon,47(62.7%)in distal colon.LsT—G was larger than LsT—NG(P=0.025),and LsT—G'ype has higher possibility of deep submucosal invasion than LST-NG type(p=0.029).But the location had no
Significantdiffrence between the two subtypes(P=0.464).The mean tumor size was(33±17)mm(range 20—100 mm).The mean procedure time was(75.6±34.1)minutes(range45—160 minutes).The en-bloc resection was successfully performed in 68 patients(90.7%）and resection-free margins(RO) were 80hieVed in 63 lesions(84.O%).The rates of EsD—related complications were 5.3%(4／75)and 4.0%(3／75)for perration and bleeding respectively．Conclusion ESD is an effective and safe method for en blocresertion for LSTs larger than 20mm.Noteworthy, endoseopic charaeteristics,wllich is helpful for the prediction of the histopthology and the risk of malignancy,is required before a decision on treatment. [Key words] LateralIy spreading tumor8; Endoscopic submucosal dissection; subtype;Colorecta1
日本學(xué)者定義直徑> 10 mm，側(cè)向生長擴展的一類病變?yōu)閭?cè)向發(fā)育型腫瘤( LSTs)。根據(jù)其表面形 態(tài)的不同分為顆粒型( LST-G)和非顆粒型(LST-NG)， 其中前者又分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型，后者分為 扁平隆起型和假凹陷型。LSTs是癌前病變，其亞型 與病理關(guān)系密切。切除LSTs可以顯著降低結(jié)腸癌 的發(fā)生率。LSTs可以通過外科手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切 除術(shù)( EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等方法治療。外科創(chuàng)傷較大，主要用于已發(fā)生癌變的部分病 變o EMR有其局限性，對于直徑>20 mm的病變，EMR很難整塊切除。ESD通過內(nèi)鏡可以對黏膜層及 黏膜下層進(jìn)行整塊剝除，其完整、整塊切除病變較EMR更有優(yōu)勢。另外，整塊切除的病變可以通過精 細(xì)的病理評估，從而確定是否有病變殘留。目前國內(nèi)對評估ESD治療直徑>20 mm的LSTs的研究尚且不多。本研究旨在描述其內(nèi)鏡下特征并分析ESD治 療直徑> 20 mm LSTs的有效性及安全性。

對象與方法

 1．對象：我院消化內(nèi)科2011年6月~ 2014年12月ESD治療的結(jié)直腸直徑≥20 mm的75個LSTs( 72例患者)。72例患者中女34例，男38例，年齡34～77歲，平均年齡(59.2±8.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：超聲內(nèi)鏡 檢查提示病變浸潤黏膜下層者；術(shù)前非抬舉征陽性者；嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝藥物未糾正凝血功能者。所有患者均簽署知情同意書。

 2．方法

(1)治療方法：所有操作過程均由操作熟練的內(nèi) 鏡醫(yī)生及麻醉醫(yī)生協(xié)作完成，應(yīng)用異丙醇和芬太尼聯(lián) 合靜脈麻醉。所有的結(jié)直腸LSTs術(shù)前應(yīng)用放大內(nèi)鏡( CF-H260ZAI，PCF-Q26AZI；Olympus)聯(lián)合窄帶成像技術(shù)判斷隱窩開口形態(tài)及微血管走形初步判斷其病理類型，應(yīng)用0.3 010的靛胭脂水溶液對腸黏膜噴灑染色 再次確定病變范圍。采用下述方法行ESD治療：標(biāo)記：應(yīng)用高頻電切開刀( Dual knife)或高頻電凝刀(APC)刀沿病灶周邊0.5~1．O cm標(biāo)記；抬高病灶并劃開：用一次性注射針沿病灶基底部注射含有美蘭和 鹽酸腎上腺素的甘油果糖及玻璃酸鈉注射液將病灶抬 起（非抬舉征陰性），用鉤形刀在標(biāo)記外緣將病變劃開；剝離病變：切開病變后用一次性高頻電切開刀(IT刀)或鉤形刀剝離病灶，將病灶完整切除；創(chuàng)面處理：術(shù)后用APC處理創(chuàng)面刀沿病灶邊緣，必要時應(yīng)用金屬 肽夾夾閉創(chuàng)面。剝離過程中必要時可反復(fù)進(jìn)行黏膜下 注射，以保持病變抬高使剝離層次在黏膜下層。見圖 1A—1E。

(2) ESD相關(guān)定義及評價標(biāo)準(zhǔn)：E