維持血液透析患者不同血管通路類型與紅細(xì)胞生成素劑量的相關(guān)性分析3

結(jié) 果 1．臨床基礎(chǔ)資料比較：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病24例，高血壓腎病16例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，多囊腎3例，中 心靜脈導(dǎo)管組患者原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病10例，慢性間質(zhì)性腎炎 3例，其他1例。兩組患者血清白蛋白、鐵蛋白、iPTH、C反應(yīng)蛋白以及尿素清除指數(shù)（Kt/v）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
2．血紅蛋白濃度與紅細(xì)胞生成素劑量比較：全部 患者血紅蛋白濃度為(111.51 +4.18)g/L(范圍100~119 g/L)，紅細(xì)胞生成素用量為每周(7 567. 39±
2 813. 55 )IU（范圍為每周3 000—15 000 IU），標(biāo)化紅 細(xì)胞生成素用量為每周(126.93 +52.96)IU/kg（范圍 為每周41~282 IU/kg）。兩組患者平均血紅蛋白濃度 非常接近(P>0.05)，但紅細(xì)胞生成素用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2：中心靜脈導(dǎo)管患者標(biāo)化紅細(xì)胞生成素用量較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者增加 27.5%。 3．單因素及多重線性分析：單因素方差分析結(jié)果 顯示，標(biāo)化紅細(xì)胞生成素劑量與血管通路類型密切相 關(guān)，而與年齡、透析月數(shù)、血清白蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、iPTH以及Kt/v沒有明顯相關(guān)，見表3。多重線性回歸分析顯示標(biāo)化紅細(xì)胞生成素劑量與年齡、 透析月數(shù)、血清鐵蛋白、iPTH以及Kt/v之間沒有明顯相關(guān)，見表4。

表1兩組患者臨床基礎(chǔ)資料比較（?x +s）

表2兩組患者血紅蛋白濃度與紅細(xì)胞生成素劑量比較（?x±s）

表3標(biāo)化紅細(xì)胞生成素劑量與血管通路類型等因素之間的單因素預(yù)篩結(jié)果

表4標(biāo)化紅細(xì)胞生成素劑量與其他因素之間 多重線性回歸分析結(jié)果
注：因變量為紅細(xì)胞生成素劑量
討 論
血液透析患者內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素或相對缺 乏，貧血非常常見，目前臨床上普遍采用人類重組紅細(xì)胞生成素來治療。研究發(fā)現(xiàn)人類重組紅細(xì)胞生成素治療血液透析患者貧血的療效不盡相同，應(yīng)用紅細(xì)胞生成素的劑量差異較大[4]。影響紅細(xì)胞生成素療效的因素較多，包括鐵缺乏、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良、透析不充了、嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。 近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管通路類型影響患者使用紅細(xì)胞生成素的劑量。長期中心靜脈導(dǎo)管血液透析患者 紅細(xì)胞生成素抵抗指數(shù)明顯高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者[5]，增加自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用伴隨紅細(xì)胞生成素 用量下降[6]，血管通路類型的轉(zhuǎn)換也會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞生 或素用量的變化，當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺轉(zhuǎn) 換為中心靜脈導(dǎo)管后，紅細(xì)胞生成素劑量明顯增加[7]。我們發(fā)現(xiàn)，在血液透析患者貧血治療達(dá)標(biāo)的情況下中心靜脈導(dǎo)管患者較自體動(dòng)靜脈瘺患者需要更多的紅細(xì)胞生成素用量[8]，但因患者數(shù)量較少，且自體 內(nèi)瘺患者來自一家醫(yī)院，導(dǎo)管患者來自另外兩家醫(yī)院，不能排除患者選擇偏差。 本研究結(jié)果同樣證實(shí)了在血紅蛋白達(dá)標(biāo)的情況下，血管通路類型是影響血液透析患者紅細(xì)胞生成素 劑量的獨(dú)立因素，中心靜脈導(dǎo)管患者較自體內(nèi)瘺患者需要更多的紅細(xì)胞生成素才能達(dá)到相同的血紅蛋白水平（目標(biāo)值）。中心靜脈導(dǎo)管患者需要更多的紅細(xì)胞 生成素劑量的機(jī)制尚不完全清楚。有研究顯示，中心 靜脈導(dǎo)管患者較自體內(nèi)瘺患者平均尿素下降率及 Kt/v、血白蛋白濃度低，可能與患者的炎癥狀態(tài)相關(guān)[9]。另有研究證實(shí)，帶隧道的中心靜脈導(dǎo)管患者較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者循環(huán)炎癥指標(biāo)明顯升高（如C反 應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-a）[10]。這些炎癥因子會(huì)影響紅細(xì)胞生成素的療效。體內(nèi)外試驗(yàn)都證明炎癥因子能抑制腎臟紅細(xì)胞生成素基因表達(dá)[11]。所有這些影響紅細(xì)胞生成素療效的因素都會(huì)導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管患者需要更多的劑量來達(dá)到相同的療效。 近年來國內(nèi)外學(xué)者比較關(guān)注紅細(xì)胞生成素劑量與患者預(yù)后的關(guān)系。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果提示，與較低劑量紅細(xì)胞生成素患者比較，較高劑量的紅細(xì)胞生成素患者死亡率明顯升高，劑量每增加阿法達(dá)貝泊汀（a-darbepoetin）1 U/kg，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9%[12]。 薈萃分析發(fā)現(xiàn)較高劑量的紅細(xì)胞生成素與慢性腎臟病患者全因死亡及心血管并發(fā)癥相關(guān)[13]，這種關(guān)聯(lián)不依賴于血紅蛋白水平。北京的透析登記數(shù)據(jù)顯示維持血液透析患者的年死亡率不到lO% [2,14]，這明顯低于美國的透析患者年死亡率，其原因被認(rèn)為是種族差異。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為北京的維持血液透析患者的年死亡率低與較高的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例及較低的紅細(xì)胞生成素劑量有關(guān)。我們的維持血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例在90%左右，明顯高于美國[15]。我們維持血液透析患者在血紅蛋白達(dá)標(biāo)( 100~120 g/L)的 情況下，紅細(xì)胞生成素的用量明顯低于美國患者[16]。 綜上所述，血管通路類型是影響血液透析患者紅細(xì)胞生成素劑量的獨(dú)立因素，中心靜脈導(dǎo)管患者較自 體內(nèi)瘺患者需要更多的紅細(xì)胞生成素才能達(dá)到相同的 血紅蛋白目標(biāo)值水平。