陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥與血栓發(fā)生的研究進(jìn)展 B

 雖將PNH血栓機(jī)制分為溶血相關(guān)和非溶血相關(guān)，（抗）凝血途徑相關(guān)及補(bǔ)體活化相關(guān)，但彼此之間并非截然分開。補(bǔ)體活化可促進(jìn)凝血酶生成，凝血酶也可通過自身裂解直接活化C3和C5 [19]。如此，在PNH患者體內(nèi)形成惡性循環(huán)而易于發(fā)生血栓。這就可解釋患者發(fā)生次血栓之后便會(huì)反復(fù)形成血栓，即使使用抗凝劑依然無法控制血栓進(jìn)行性加重直至患者死亡的情況。 對(duì)于血栓好發(fā)腹部的機(jī)制，目前尚不清楚，有研究認(rèn)為腹部血管的肌層高表達(dá)CDld，根據(jù)CDld限制性脂類／糖脂類抗原呈遞模型可認(rèn)為腹部血管肌層易被PNH體內(nèi)異常的T淋巴細(xì)胞攻擊，故PNH患者血栓易發(fā)部位是腹部靜脈[20]。

4 PNH血栓預(yù)防和治療
針對(duì)PNH患者高發(fā)血栓情況，在應(yīng)用抗C5單抗治療前，除針對(duì)緩解溶血癥狀和促進(jìn)造血治療外，研究認(rèn)為肝素和低分子肝素能夠協(xié)同增強(qiáng)Cl抑制劑作用，進(jìn)而控制補(bǔ)體活化，減少PNH患者溶血。在PNH克隆較大(>500/0)且血小板穩(wěn)定在50×109/L及其以上的患者，建議使用華法令將INR值 維持在2~3以預(yù)防血栓發(fā)生，但抗凝同時(shí)需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)[21]；也有人認(rèn)為不論克隆大小，一旦有血栓病史或易栓傾向篩查存在陽性情況下（蛋白C或S缺陷及凝血酶突變等），即應(yīng)該接受華法令抗凝以預(yù)防血栓。但也有人認(rèn)為血栓預(yù)防與否對(duì)血栓發(fā)生率影響并不大。即使接受抗凝的患者仍有血栓發(fā)生，且有部分患者在不發(fā)生血栓情況下，接受抗凝治療徒增出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于發(fā)生血栓的患者應(yīng)及時(shí)用低分子肝素抗凝。有人認(rèn)為，此類患者在無抗凝禁忌證情況下應(yīng)終生抗凝，但存在爭(zhēng)論。對(duì)于反復(fù)血栓患者應(yīng)終生接受抗凝治療而不建議停藥。對(duì)于部分無法完全溶栓的布加綜合征患者可考慮實(shí)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等介入治療。目前尚無針對(duì)PNH患者使用血小板進(jìn)行抗凝預(yù)防的臨床試驗(yàn)。此外，因并發(fā)血栓的PNH患者會(huì)面臨更高的移植相關(guān)死亡率故不建議骨髓移植治療[6]。