ICU的患者病情危重，多數(shù)患者使用機械通氣輔助治療。根據(jù)文獻[1，2]，由于患者免疫力低下、接受各種侵入性操作等危險因素，導(dǎo)致醫(yī)院感染率居高，其中
呼吸機相關(guān)性肺
炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，病死率高，患者一旦發(fā)生VAP將明顯延長住院時間并且增加治療費用。提高ICU護理
質(zhì)量應(yīng)有利于減少VAP的發(fā)生或提高救治水平，但僅提高護理人員素質(zhì)和護理水平產(chǎn)生的作用有限[3】。新的醫(yī)護一體化指的是醫(yī)護之間協(xié)作溝通的一種關(guān)系，在這種構(gòu)架下，雙方
具有共同的醫(yī)療目標，通過分享決策過程、責(zé)任和權(quán)力來實現(xiàn)對患者的醫(yī)療和護理[4]。國內(nèi)外均有相關(guān)的協(xié)作，如醫(yī)一護小組（physician-nurse team）等[5]。我院醫(yī)院感染辦
公室醫(yī)師和ICU醫(yī)師、護士于2015年1月成立醫(yī)護一體化管理小組，小組成員共同查房，共同管理病人，共同關(guān)注VAP預(yù)防的問題，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。
l研究資料與方法
1.1臨床資料
選取2014年入住綜合ICU的356例患者為對照組，男221例，女135例；平均年齡56.15+18.94歲；推行醫(yī)護一體化并運用科學(xué)管理手法后，選取2015年入住ICU的381例患者為觀察
組，男233例，女148例；平均年齡59.62+20.70歲；兩組的疾病種類主要為：顱腦外科術(shù)后、普外科術(shù)后患者、多器官功能衰竭、冠心病、心肺復(fù)蘇術(shù)后等；三組患者基本資料例如
性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 醫(yī)護一體化實施方法
查閱2014年1月—2014年12月患者資料，我科2014年VAP發(fā)生率為28.11%0。2015年1月開始實施醫(yī)護一體化，成立醫(yī)生、護士、院感科人員共同組成ICU感染控制管理小組。VAP
診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[3]。呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率計算排除標準：(1)機械通氣前診斷為肺部感染的患者
；(2)機械通氣時間≤24 h的患者；(3)痰培養(yǎng)僅一次培養(yǎng)出細菌。
具體的醫(yī)護一體化模式制定對策并實施包括以下幾個方面：(1)制定預(yù)防VAP知識的培訓(xùn)方案及計劃是根據(jù)《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范
》和重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》c6]和美國《急重癥醫(yī)院呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防策略(2014版)》[7]來制定培訓(xùn)方案。培訓(xùn)的內(nèi)容以手
衛(wèi)生、ICU標準預(yù)防為主。方案草案制定后，由ICU感染控制小組的成員共同審核通過，完成實施醫(yī)護一體化管理的執(zhí)行依據(jù)。(2)ICU感染控制小組制定護理臨床操作的工作流程指
引、醫(yī)護查房指引和特殊感染的隔離指引。指引審核通過后，放到微信群中醫(yī)生和護士共同學(xué)習(xí)，并在指定時間進行理論考核和現(xiàn)場查看審核。(3)嚴格落實預(yù)防VAP措施，包括做
好床邊隔離，戴
手套、穿脫隔離衣和手衛(wèi)生，加強霧化及吸痰的無菌操作要點的培訓(xùn)，制定纖支鏡使用的指引。(4)參照“5S”管理，規(guī)范物品的放置。物品的放置有規(guī)律、標示清
楚明顯，使用方法粘貼在物品放置的柜面，便于各類醫(yī)務(wù)人員操作前準備。(5)醫(yī)生、護士共同討論所遇到的問題，及時進行改進，例如提高手衛(wèi)生執(zhí)行率、抬高床頭的執(zhí)行力、評
估拔除
氣管插管條件等。
2結(jié)果
實施了上述過程后．2014年VAP的發(fā)生率為28 .11%，實行醫(yī)護一體化模式后，2015年全年VAP的發(fā)生率降低至21.58‰。見表1。全體人員的將各項改進措施的持續(xù)推進，2014年
和2015年VAP的發(fā)生情況比較，兩者有顯著差異(P<0.01)。見表2。
3討論
實施醫(yī)護一體化模式可有效降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。該組員由醫(yī)院感染辦公室的工作人員和ICU的醫(yī)生護士共同組成，運用科學(xué)的方法解決問題、分析問題，工作標準化
程度得到了提高；增加團隊成員間彼此的合作與溝通并發(fā)掘了團隊成員各自的優(yōu)勢，工作效率有了顯著提升，同時，通過微信聯(lián)系也解決了以往兩個職業(yè)組缺乏更有效交流的缺陷[5]。推行醫(yī)護一體化模式，VAP的發(fā)生率由2014年活動前的28 .11%0，在2015年降低至21.58%。
實施醫(yī)護一體化模式可以培養(yǎng)組員的綜合能力，重要的是提高了醫(yī)護人員的責(zé)任感，也有效地調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，同時也顯示醫(yī)生一護士共同參與ICU患者的救治有利于控制VAP的發(fā)生，也反映出醫(yī)療一護理在醫(yī)治重癥患者的互補性[8，9]?；颊遃AP的發(fā)生率下降后，組員們有很強烈的成就感，同時科室工作人員護士工作責(zé)任心也得到提高；加強學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、護理常規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)范，對發(fā)現(xiàn)問題按照質(zhì)量標準進行改進，形成了正性強化作用，養(yǎng)成了一種嚴謹?shù)墓ぷ髁?xí)慣和較好的合作能力。
實施醫(yī)護一體化模式可以加強醫(yī)院感染辦和臨床科室的協(xié)作。醫(yī)護加強合作，能夠及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，如崔揚文研究[9]涉及到VAP預(yù)防措施中職稱的認知意識甚至低于初中級的認知率等問題，反映出增強科室間的合作意識的意義和深植醫(yī)院感染控制的主題。通過努力，ICU科室所有的醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防VAP的知識有了進一步加深，重新完善并學(xué)習(xí)了預(yù)防VAP的相關(guān)工作指引和操作流程，無論職稱高低的人員床邊隔離工作和手衛(wèi)生的正確性取得較大進步。
通過醫(yī)護一體化模式降低ICU患者的VAP發(fā)生率活動，不僅可以提高醫(yī)生和護士群體的工作責(zé)任心、積極性、自律性，并且能進一步完善相關(guān)指引，使質(zhì)量改進呈良性循環(huán)達到預(yù)期目標；并且通過醫(yī)護一體化的管理，增加醫(yī)護溝通，減少環(huán)節(jié)上的失誤．大化地服務(wù)患者，從而減少呼吸機相關(guān)性感染的發(fā)生率。
