急診介入與溶栓治療對(duì)急性心肌梗死療效的比較

作者：葛曉娟，關(guān)振龍 作者單位：遼寧省阜新市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 阜新 123000

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)與靜脈溶栓治療對(duì)急性心肌梗死(AMI)的療效。方法：2006年1月至2010年6月間收治的60例AMI病人被分為：PCI組(30例)，靜脈溶栓組(30例);比較兩組的ST回落情況，再通率，死亡率，主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率和心功能情況。結(jié)果：與靜脈溶栓組比較，PCI組ST回落明顯，ST仍抬高的水平明顯較低(0.17±0.09)mV比(0.03±0.02)mV;與靜脈溶栓組比較，PCI組30d內(nèi)死亡率(10%比3.3%)，MACE發(fā)生率(23.3%比10%)明顯降低，梗死相關(guān)血管再通率(53.3%比96.7%)明顯提高，心功能明顯改善[左室舒張末內(nèi)徑(51.8±5.8)mm比(45.7±6.6)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(45.2±7.7)%比(52.1±5.5)%]，P均<0.01。結(jié)論：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能及時(shí)有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈挽救瀕死的心肌，改善心功能，降低死亡率，是治療急性心肌梗死的方法。
【關(guān)鍵詞】 心肌梗塞;血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;血栓溶解療法
  Abstract：ob[x]jective： To compare therapeutic effects of percutaneous coronary intervention (PCI) and intravenous thrombolytic therapy on acute myocardial infarction (AMI). Methods：A total of 60 AMI patients admitted from Jan 2006 to Jun 2010 were divided into PCI group (n=30) and intravenous thrombolysis group (n=30). Comparison were performed on regression of ST segment(∑ST)， recanalization rate， mortality rate， incidence rate of major adverse cardiovascular events (MACE)and cardiac function in the two groups. Results：Regression of ST segment in PCI group was significantly more than that of intravenous thrombolysis group，remain ∑ST[(0.03±0.02) vs. (0.17±0.09)]; Compared with intravenous thrombolysis group， there were significant decrease in mortality rate within 30 d (10% vs. 3.3%) and MACE incidence rate (23.3% vs. 10%)， significant increase in recanalization rate of infarct-related artery (53.3% vs. 96.7%) and significant improvements in cardiac function [left ventricular end-diastolic dimension： (51.8±5.8) mm vs. (45.7±6.6) mm， left ventricular ejection fraction： (45.2±7.7)% vs. (52.1±5.5)%]in PCI group， P<0.01 all. Conclusion： Percutaneous coronary intervention can effectively open infarct-related artery in time， save agonal myocardium， improve cardiac function and lower mortality rate. It's a preferred method for treatment of acute myocardial infarction.

  Key words： Myocardial infarction; Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary; Thrombolytic therapy

  急性心肌梗死(AMI)的治療關(guān)鍵在于及時(shí)，有效，持續(xù)地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)再灌注，挽救頻死的心肌，防止左室重構(gòu)，減少心衰及惡性心律失常的發(fā)生，從而降低死亡率。藥物溶栓使梗死血管再通，為病人帶來新的生機(jī)。目前臨床上大力推廣的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療比較靜脈溶栓治療能更好地實(shí)現(xiàn)上述目的。本研究旨在探討我院PCI與靜脈溶栓治療AMI的療效并進(jìn)行比較。
  1 資料與方法
  1.1 病例選擇

  對(duì)我院2006年1月至2010年6月間收治的60例AMI病人，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者接受了再灌注治療。其中男45例，女15例，年齡39～76(58.3±10.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30min含服硝酸甘油無緩解;(2)心電圖至少相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV;(3)化驗(yàn)：肌鈣蛋白T(cTnT)水平升高，心肌酶肌酸激酶(CK)或其同工酶(CK-MB)>正常2倍以上;(4)發(fā)病時(shí)間≤12h。其中廣泛前壁心肌梗死15例，前壁17例，下壁、后壁28例。非隨機(jī)分為介入治療組30例，靜脈溶栓組30例，兩組間年齡，性別，發(fā)病時(shí)間等基本相匹配。
  1.2 治療方法

  1.2.1 介入治療組：病人入院后立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。行急診冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈行經(jīng)腔、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTCA)+支架術(shù)。對(duì)于高度房室傳導(dǎo)阻滯或右冠狀動(dòng)脈近端完全閉塞者，行PTCA前置右室起搏導(dǎo)管/電極，對(duì)于血壓低于80/50 mmHg者，靜脈泵入多巴胺;對(duì)于室性心律失常者，靜脈給予利多卡因治療。術(shù)中動(dòng)脈鞘管注入肝素鈉6000～10000U，行PTCA加支架植入者30例，共植入支架35個(gè)，以殘余狹窄<20%，心肌梗塞溶栓(TIMI)前向血流達(dá)3級(jí)為再灌注成功。術(shù)后給予低分子肝素皮下注射3 d，口服氯吡格雷75mg,1次/d，維持一年以上，長(zhǎng)期口服腸溶阿司匹林100mg,1次/d。
  1.2.2 靜脈溶栓組：按照《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)的溶栓方案進(jìn)行。病人入院后，立即嚼服腸溶阿司匹林300mg，尿激酶150萬U，加入生理鹽水100ml中30min內(nèi)靜脈滴注后，低分子肝素皮下注射5～7 d。長(zhǎng)期口服阿司匹林。靜脈溶栓判斷再灌注成功標(biāo)準(zhǔn)：(1)自溶栓開始2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解;(2)抬高的ST段自靜脈滴注尿激酶開始90 min內(nèi)回落大于50%;(3)酶峰提前出現(xiàn)，血清CK-MB峰值前移至距發(fā)病14h內(nèi)，CK峰值前移至16h內(nèi);(4)自溶栓開始2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。但僅有1、4項(xiàng)不判斷再通。
  1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

  按上述標(biāo)準(zhǔn)判斷再灌注成功率，病人的住院期間主要不良心血管事件(MACE，包括心力衰竭，心源性休克，惡性心律失常，再梗死)和死亡率。存活者在住院第12周行二維超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左室大小及反映左室收縮功能的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);患者入院時(shí)及各種治療后2h,4h,8h,24h,72h做標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。測(cè)量方法：上斜型ST段取J點(diǎn)后0.04s處，下斜型ST段于J點(diǎn)處。計(jì)算各導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的總和(∑ST)。
  1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
  采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間采用t檢驗(yàn)方法。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。
  2 結(jié) 果
  PCI治療組30例病人再灌注成功率為96.7%，共植入支架35枚，術(shù)后前向血流TIMI均3級(jí)。1例術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流，術(shù)后2 h死于心源性休克。靜脈溶栓組30例病人，再灌注成功率53.3%,14例病人溶栓失敗。3例死亡，死于惡性心律失常，心源性休克，急性左心衰各1例。見表1。表1 兩組臨床療效比較

  與靜脈溶栓組比較，PCI組24 h各導(dǎo)聯(lián)∑ST下降顯著，僅抬高(0.03±0.02)mV，而靜脈溶栓組仍抬高(0.17±0.09)mV;PCI組12周后左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)明顯縮小，LVEF明顯增加(P均<0.01)，見表2。表2 兩組ST段回落情況及12周左心功能比較
  3 討 論
  20世紀(jì)80年代以來，靜脈溶栓是AMI的重要治療方法，多項(xiàng)大規(guī)模多中心試驗(yàn)已經(jīng)證明了靜脈溶栓能降低AMI患者的死亡率。傳統(tǒng)溶栓治療雖能降低病死率，改善梗死后左室功能，但梗死相關(guān)動(dòng)脈 (IRA)再通率僅為50%～70%[1,2]，其中近半數(shù)溶栓治療僅能達(dá)到TIMI 2級(jí)，且溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)和冠狀動(dòng)脈再閉塞率達(dá)15%～30%，此外由于藥物溶栓對(duì)IRA的開通只針對(duì)血栓而無法解決血管腔的狹窄問題，從而使它對(duì)AMI患者臨床預(yù)后的改善程度有限。如國內(nèi)報(bào)道50mg重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓再通率為79.3%，TIMI 3級(jí)血流達(dá)48.2%，尿激酶溶栓再通率為53%，而恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流者僅有28.3%[3]。本研究中尿激酶溶栓再通率為53.3%，而PCI組再通率96.7%，均恢復(fù)前向血流TIMI 3級(jí)，術(shù)中及術(shù)后臨床經(jīng)過平穩(wěn)，說明介入治療AMI即刻效果可靠。隨著對(duì)AMI病人住院期間臨床的觀察比較，發(fā)現(xiàn)PCI組較靜脈溶栓組的病人住院時(shí)間短，MACE發(fā)生率低，死亡率低，療效優(yōu)于溶栓治療，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。
  急診PCI可以使更多AMI病人得到急性期的血運(yùn)重建：(1)溶栓使眾多病患梗死冠脈再通，但是全部AMI患者，大約僅有三分之一，多二分之一適宜并接受溶栓治療[5]，因?yàn)槿芩ㄖ委熅哂谐鲅?，低血壓，過敏等副作用，因此溶栓治療有許多限制[5]。而PCI只在術(shù)中應(yīng)用少量肝素，副作用少，在理論上，幾乎沒有禁忌癥;(2)急性非Q波心肌梗死是否可以溶栓治療，許多理論及臨床研究表明，答案是否定的。是否可以小劑量應(yīng)用溶栓藥物，也是爭(zhēng)論不休的問題，持否定態(tài)度的較多。目前，急診PCI已成為急性非Q波心肌梗死的重要治療措施[6]。
  介入治療可以了解病人冠脈情況，明確病變危險(xiǎn)程度，急診PCI過程中，處理病變血管的同時(shí)，了解其他冠脈情況，明確各個(gè)病人的危險(xiǎn)程度，確定有效的進(jìn)一步治療方案，本研究檢出5例左主干并三支病變，已外科手術(shù)治療。
  介入治療是一種有創(chuàng)操作，有一定的并發(fā)癥如PCI后無復(fù)流發(fā)生，支架內(nèi)再狹窄，操作過程中的各種意外情況等。因此急診PCI不能完全取代藥物溶栓治療，但它彌補(bǔ)了藥物溶栓的不足，比藥物溶栓有更廣泛的適用范圍，幾乎可以使全部AMI病人迅速地在急性期實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，有力地保護(hù)心肌。
  PCI治療AMI能夠有效地抑制心肌梗死后的左心室重構(gòu)，改善左心室收縮與舒張功能，增加遠(yuǎn)期生存率[7]。這與其能夠早期，充分，持久地開通梗死相關(guān)血管，提供豐富血流，挽救頻死心肌，縮小梗死面積有關(guān)。本研究在病人住院后第12周行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示PCI組病人無論是左室收縮功能還是左室大小均明顯好于靜脈溶栓組。
  總之，急診PCI已成為AMI患者的治療方法之一[8-10]，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用。
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