朱恒鵬：公私合作辦醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)大，不如另想辦法

公私合作辦醫(yī)，一直是公立醫(yī)院改革的若干種方案中，頗為醫(yī)院歡迎的一種。又能保留國(guó)有身份不變，又能借資本的光，提高人員待遇，體制內(nèi)外的好處，眨眼間都有了。

只是，事出反常必多妖——既要、又要、還要的好事，多半都藏著些擰巴的故事，孕育著扭曲的怪胎。今天推文，談?wù)劰胶献鬓k醫(yī)埋下的步步雷，斬妖除魔防天雷的路，還是得按著經(jīng)濟(jì)規(guī)律走。

一、混合辦醫(yī)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院和社會(huì)資本合資舉辦混合所有制醫(yī)院存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，很可能會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院一方面享受財(cái)政補(bǔ)貼、免費(fèi)劃撥土地等政府公共資源， 并繼續(xù)游說甚至“脅迫”政府維持公立醫(yī)院的行政壟斷地位，另一方面拿政府培養(yǎng)出的所謂“人才、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)資源”和社會(huì)資本合辦醫(yī)院賺錢，變相化公為私。而在公立醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)生享受補(bǔ)貼、土地等政府支持與市場(chǎng)收益的雙重好處的同時(shí)，又可以回避政府辦醫(yī)院應(yīng)有的約束和職責(zé)，以及市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，既不公平又無效率。

同時(shí)，這種做法還會(huì)給財(cái)政帶來很大負(fù)擔(dān)，甚至可能引發(fā)未來的財(cái)政危機(jī)。負(fù)擔(dān)一方面來自于公立醫(yī)院自身索要的財(cái)政補(bǔ)貼，包括基建、硬件、科研等投入，以及事業(yè)編制身份附著的財(cái)政對(duì)養(yǎng)老金的顯性和隱形補(bǔ)貼；另一方面來自于公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作實(shí)現(xiàn)規(guī)模大擴(kuò)張后，壟斷地位加強(qiáng)使得醫(yī)保控費(fèi)乏力，從而加大醫(yī)保基金運(yùn)行的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加重財(cái)政的兜底負(fù)擔(dān)。

陷于這種半行政半市場(chǎng)的體制陷阱中，會(huì)給中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來風(fēng)險(xiǎn)，成為跨越“中等收入陷阱”的阻礙，而這是公立醫(yī)院院長(zhǎng)和衛(wèi)生部門根本不會(huì)考慮的問題。沒有公平競(jìng)爭(zhēng)，背靠政府行政壟斷支持、坐擁政府資源的公立醫(yī)院“贏者”通吃，而社會(huì)資本辦醫(yī)永遠(yuǎn)只是小跟班，改革還如何深化？

但是，沒有配套改革變堵為疏，出臺(tái)政策甚至立法明令禁止公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作混合所有制醫(yī)院，恐怕很難做到。當(dāng)前，很多三甲醫(yī)院或者已經(jīng)進(jìn)行了這方面的合作，或者對(duì)此熱情高漲、正在積極籌備，硬堵難度很大，需要疏導(dǎo)。

二、疏導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)的釜底抽薪之策

公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)是品牌和人才，社會(huì)資本之所以愿意和公立醫(yī)院合作看上的就是這兩點(diǎn)。其中人才主要是醫(yī)生，也包括一些醫(yī)院管理人才。品牌作為無形資產(chǎn)是公立醫(yī)院使用的國(guó)有資產(chǎn)，這個(gè)沒有異議，當(dāng)然這個(gè)品牌中也包括“公立醫(yī)院”這個(gè)含有政府擔(dān)保含義的身份，和公立醫(yī)院合作建醫(yī)院，很容易得到地方政府的認(rèn)可而較快通過各種審批或者各類執(zhí)照和資格，也易被患者認(rèn)可從而較快打開市場(chǎng)。品牌作為無形資產(chǎn)評(píng)估和作價(jià)，在國(guó)有企業(yè)中已經(jīng)有規(guī)范的做法，公立醫(yī)院輸出品牌可以借鑒這一做法來評(píng)估定價(jià)。這個(gè)問題是個(gè)技術(shù)問題，較容易解決。

但是，公立醫(yī)院的人才，包括醫(yī)生和管理人員，公立醫(yī)院以此作為優(yōu)質(zhì)資源用以吸引社會(huì)資本進(jìn)行合作，是一種不正常的現(xiàn)象。國(guó)有事業(yè)編制身份制度使醫(yī)生成為“單位人”而非“社會(huì)人”，從而使得本應(yīng)是獨(dú)立個(gè)人、擁有獨(dú)立簽約權(quán)的醫(yī)生竟然成了公立醫(yī)院的資產(chǎn)，使醫(yī)生和公立醫(yī)院有了人身依附關(guān)系，這不應(yīng)該是現(xiàn)代社會(huì)存在的現(xiàn)象。若和其他國(guó)家一樣，沒有醫(yī)生的事業(yè)編制身份制度，醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，擁有簽約自由，社會(huì)資本就完全沒有必要通過和公立醫(yī)院合作辦醫(yī)院的方式來獲得醫(yī)生，社會(huì)資本完全可以、也會(huì)通過和醫(yī)生個(gè)人自主簽約的方式來獲得醫(yī)生；醫(yī)生是受雇于公立醫(yī)院還是受雇于民營(yíng)醫(yī)院，是單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職執(zhí)業(yè)，還是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是醫(yī)生作為獨(dú)立個(gè)人的自由選擇，也是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由自主協(xié)議的結(jié)果，醫(yī)生和公立醫(yī)院間沒有人身依附關(guān)系，也不存在身份變換導(dǎo)致的利益受損。

所以，消除上述條提到的公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作辦醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)，釜底抽薪之策是盡快在醫(yī)療行業(yè)廢除事業(yè)編制制度，將醫(yī)生由單位人變成社會(huì)人，使醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者。這才是和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、符合醫(yī)療行業(yè)特征的人力資源配置機(jī)制和薪酬決定機(jī)制。按照十八屆三中全會(huì)的說法就是建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度是“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”制度，也就是二十年醫(yī)改文件中一再提到的“能進(jìn)能出、能上能下”的用人制度，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度就是這個(gè)制度。

如上所述，一旦廢除了事業(yè)編制身份制度，醫(yī)生和公立醫(yī)院之間就是勞動(dòng)合同制關(guān)系。沒有了事業(yè)編制身份制度，也就消除了依附于這一身份的養(yǎng)老金等好處（自然也就消除了財(cái)政的顯性及隱形負(fù)擔(dān)，以及未來財(cái)政危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)），醫(yī)生就可以自由流動(dòng)了，社會(huì)資本就完全可以通過公平競(jìng)爭(zhēng)的方式獲得所需要的醫(yī)生，沒有必要必須通過和公立醫(yī)院合作辦醫(yī)院的方式來很不穩(wěn)定地獲得醫(yī)生。前述條中公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作辦醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)大部分就消除了。事實(shí)上，一旦沒有了事業(yè)編制身份制度，醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)者，社會(huì)資本和公立醫(yī)院合作的積極性就大大下降，所謂混合所有制醫(yī)院就會(huì)成為個(gè)別現(xiàn)象，上述條風(fēng)險(xiǎn)就不必?fù)?dān)心了。公立醫(yī)院管理人才優(yōu)勢(shì)的問題和醫(yī)生人才優(yōu)勢(shì)一個(gè)道理，廢除事業(yè)編制制度同樣能夠解決。

而且，廢除事業(yè)編制身份制度后，醫(yī)生和管理人員收入完全由人力資源市場(chǎng)決定，醫(yī)生在單一公立醫(yī)院工作或者在公立醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其報(bào)酬完全由雙方協(xié)商決定，是市場(chǎng)化的薪酬決定機(jī)制，無需政府出臺(tái)專門的政策予以管制。這就像對(duì)于律師、會(huì)計(jì)師等專業(yè)人士的薪酬，完全由市場(chǎng)決定，無需財(cái)政部和相應(yīng)業(yè)務(wù)主管部門制定薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制。在這種情況下，即便需要出臺(tái)專門政策規(guī)范混合所有制醫(yī)院，這一政策文本中也不需要對(duì)員工收入分配做出規(guī)定。

三、廢除事業(yè)編制為何可行

廢除事業(yè)編制身份制度的具體含義就是公立醫(yī)院實(shí)施“全員聘用合同制+全員加入社會(huì)保險(xiǎn)”，同時(shí)廢除事業(yè)單位養(yǎng)老金制度，按照世行的方案，在基本養(yǎng)老金制度之上，搭建職業(yè)年金制度，終實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由流動(dòng)。

廢除事業(yè)編制身份制度并不困難，需要的就是中央政府下決心做。這一改革阻力也沒有想象的那么大，如果說有阻力的話阻力主要不在醫(yī)生，而在部分行政部門。

為什么說醫(yī)生不是這一改革的阻力，原因如下：

，改革策略是不動(dòng)既得利益，采取“老人老辦法、新人新辦法”策略。現(xiàn)在擁有事業(yè)編制身份的醫(yī)生保留編制身份待遇不變（主要是退休金好處），所以他們不會(huì)反對(duì)這一改革；從改革時(shí)點(diǎn)例如2015年1月1日起，醫(yī)療行業(yè)就廢除事業(yè)編制身份制度，所有新入職人員均不再有編制一說，新人尚未進(jìn)入這個(gè)行業(yè)，不會(huì)反對(duì)這一改革。實(shí)際上我相信醫(yī)學(xué)院學(xué)生及其家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)可這一改革（不用為了獲得編制勞心費(fèi)力走關(guān)系了），而且這種“大家都沒有”的公平化改革，本身就有很大的社會(huì)認(rèn)可度。

需要對(duì)“老人老辦法”做一個(gè)具體說明?！袄先死限k法”指的是目前擁有事業(yè)編制身份的醫(yī)務(wù)人員既得利益不變，主要是所享受的養(yǎng)老等社會(huì)保障待遇不變（職稱、科研、社會(huì)兼職待遇也不變），但不是指、也不能是和公立醫(yī)院的人身依附關(guān)系不變。原因在于，改革的關(guān)鍵就是解放現(xiàn)有的這300多萬醫(yī)生的生產(chǎn)力，就是實(shí)現(xiàn)這些擁有編制身份的醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)他們的自由流動(dòng)。具體的改革辦法是將所有擁有事業(yè)編制身份的醫(yī)務(wù)人員的身份管理職能全部收歸到人社部門，所有醫(yī)務(wù)人員和公立醫(yī)院重新簽訂聘任合同，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)即期的全員聘任合同制，全員加入社會(huì)保險(xiǎn)。在基本社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)之上搭建職業(yè)年金制度。“新人”基本保險(xiǎn)和年金繳費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，“老人”基本保險(xiǎn)和年金繳費(fèi)根據(jù)工齡、各地此前公立醫(yī)院養(yǎng)老金制度等分別由財(cái)政、公立醫(yī)院和員工個(gè)人分擔(dān)?？梢詤⒄沾饲皣?guó)企建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的做法，這部分轉(zhuǎn)制成本財(cái)政應(yīng)該承擔(dān)，也能夠擔(dān)負(fù)得起。

第二，廢除了事業(yè)編制身份制度后，表面看醫(yī)生喪失了“公職人員”、“干部”這樣的身份，但事實(shí)上獲得了市場(chǎng)化薪酬機(jī)制，完全可以規(guī)范透明地拿到公務(wù)員和教師3-5倍的薪酬（目前醫(yī)生的實(shí)際收入已經(jīng)達(dá)到這個(gè)3-5倍，但是大部分不合法），失去的是束縛（和未來未必還拿得到的高退休金），得到的是自由，而且沒有了這個(gè)身份束縛以及由此帶來的對(duì)公立醫(yī)院的人事依附后，社會(huì)資本辦醫(yī)帶來的對(duì)醫(yī)生的激烈競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)使公立醫(yī)院也不得不加大對(duì)醫(yī)生的尊重和重視。對(duì)醫(yī)生是個(gè)好事，所以醫(yī)生不會(huì)反對(duì)。

第三，其實(shí)就是上一條，這個(gè)改革對(duì)醫(yī)生來說，就是以保障換自由。放棄鐵飯碗，獲得自由。

第四，還是第二條，以改革隔斷此前不當(dāng)逐利的原罪和繼續(xù)不當(dāng)逐利的綁架。眾所周知，目前回扣和紅包現(xiàn)象普遍存在，這是違法行為，政府可以通過反腐敗清理害群之馬，同時(shí)可以通過改革消除這一普遍違法現(xiàn)象。

第五，當(dāng)前在醫(yī)療行業(yè)推行全員聘用合同制（廢除編制身份鐵飯碗）不會(huì)導(dǎo)致失業(yè)下崗問題，和1990年代推行國(guó)企全員勞動(dòng)合同制時(shí)形勢(shì)完全不同，現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)人才短缺，打破鐵飯碗基本不會(huì)導(dǎo)致下崗失業(yè)問題。

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)后，公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作做混合所有制醫(yī)院的吸引力會(huì)大大下降。