醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)應(yīng)該怎么建？

醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱專職機(jī)構(gòu)）是專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障行政執(zhí)法的職能部門，工作內(nèi)容主要是依據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)，制定執(zhí)法工作制度并組織具體實(shí)施等。醫(yī)療保障制度作為民生保障制度的重要組成部分，需要根本性、全局性、穩(wěn)定性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性的制度建設(shè) 。

隨著人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的要求不斷提高，醫(yī)?；鹬С鰟傂璨粩鄶U(kuò)大，基金運(yùn)行壓力持續(xù)存在 。醫(yī)保部門亟須發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過(guò)體制機(jī)制改革，以內(nèi)部自我革新催生外部監(jiān)管效能，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)體系，提升行政執(zhí)法水平和權(quán)威性，全面推進(jìn)監(jiān)管制度體系建設(shè)。本文分析醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)建設(shè)的現(xiàn)狀與問(wèn)題，介紹部分地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，并提出改進(jìn)建議，以期為其他地區(qū)提供借鑒。

現(xiàn)狀分析

1.專職機(jī)構(gòu)建設(shè)的法治基礎(chǔ)不斷健全

國(guó)家積極推進(jìn)醫(yī)療保障立法工作，構(gòu)建以《醫(yī)療保障法》為統(tǒng)領(lǐng)，以若干行政法規(guī)和部門規(guī)章為支撐，與改革發(fā)展要求相適應(yīng)、系統(tǒng)完善的醫(yī)療保障法律體系。2020年 7 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到 2025 年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。各地在國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的框架內(nèi)出臺(tái)相關(guān)文件，為當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障行政執(zhí)法和專職機(jī)構(gòu)建設(shè)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

法律法規(guī)方面。2021 年 6 月， 國(guó)家醫(yī)保局正式就《醫(yī)療保障法 ( 征求意見(jiàn)稿 )》向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。目前，全國(guó)人大常委會(huì)已將《醫(yī)療保障法》列入 2022 年度立法工作計(jì)劃。2021 年 1 月，國(guó)務(wù)院公布我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）?！稐l例》明確了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等基金使用相關(guān)主體的職責(zé)。隨后，山西、內(nèi)蒙古、上海、安徽、寧夏等地結(jié)合實(shí)際出臺(tái)地方政府規(guī)章，對(duì)《條例》中原則性和授權(quán)性規(guī)定進(jìn)行細(xì)化，增強(qiáng)可操作性。

部門規(guī)章方面。在醫(yī)療保障行政執(zhí)法方面，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)《醫(yī)療保障系統(tǒng)全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過(guò)程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度實(shí)施辦法（試行）》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)指導(dǎo)目錄》《醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)制作指引與文書(shū)樣式》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等文件，加強(qiáng)行政執(zhí)法的全過(guò)程管理，提升檢查規(guī)范性、有效性，填補(bǔ)了醫(yī)療保障行政執(zhí)法領(lǐng)域的制度空白。北京、山西、天津、浙江、上海、江西、云南、海南等地印發(fā)行政處罰裁量基準(zhǔn)，細(xì)化量化違法違規(guī)情形和處罰標(biāo)準(zhǔn)。

在醫(yī)?；鹗褂弥黧w管理方面， 國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進(jìn)行監(jiān)督。此外，國(guó)家醫(yī)保局已將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》納入 2022 年—2023 年部門規(guī)章立法計(jì)劃。

2.專職機(jī)構(gòu)建設(shè)的實(shí)踐基礎(chǔ)較為堅(jiān)實(shí)

工作體制改革。截至目前，全國(guó)各省級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)新設(shè)或加掛牌子的方式建立20 家省級(jí)專職機(jī)構(gòu)  。其中，上海、天津、北京等地為探索建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法隊(duì)伍，全面推進(jìn)醫(yī)療保障行政執(zhí)法體制改革向縱深發(fā)展提供新的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。上海市早建立專職機(jī)構(gòu)，2001 年成立上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，2020 年 4 月，上海市以政府規(guī)章形式出臺(tái)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，從法律上確立了監(jiān)督檢查所的行政執(zhí)法合法地位，2021 年更名為上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所。天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所成立于 2012 年 6 月，依托政策制定、經(jīng)辦管理和執(zhí)法監(jiān)督“三位一體”模式，并通過(guò)信息化手段對(duì)全市就醫(yī)診療行為實(shí)行“無(wú)盲區(qū)”的實(shí)時(shí)監(jiān)控，率先實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)執(zhí)法、執(zhí)法和移動(dòng)執(zhí)法。北京市醫(yī)療保障執(zhí)法總隊(duì)核定編制 55人，參照市場(chǎng)監(jiān)管部門執(zhí)法建設(shè)模式，通過(guò)內(nèi)設(shè)執(zhí)法一隊(duì)、二隊(duì)、三隊(duì)開(kāi)展行政執(zhí)法工作。

另外，山東省醫(yī)保部門積極爭(zhēng)取編辦部門支持，統(tǒng)籌推進(jìn)省、市、縣三級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)設(shè)區(qū)市專職機(jī)構(gòu)全覆蓋，為完善執(zhí)法體系建設(shè)提供參考。省級(jí)成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心，16 個(gè)設(shè)區(qū)市均通過(guò)新設(shè)、掛牌等方式建立市級(jí)執(zhí)法大隊(duì)、稽核中心、監(jiān)測(cè)中心等。其中青島、東營(yíng)、煙臺(tái)、威海、日照、德州、濱州等 7 個(gè)市在醫(yī)保中心加掛稽核中心牌子，濟(jì)南、淄博、聊城、臨沂、泰安、濰坊等 6 個(gè)市成立了獨(dú)立的稽核中心或監(jiān)測(cè)中心，濟(jì)寧、德州、菏澤成立了執(zhí)法大隊(duì)。

其他省級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)新設(shè)或加掛牌子的方式設(shè)立了事務(wù)中心、監(jiān)測(cè)中心、結(jié)算中心等輔助專職機(jī)構(gòu)。廣西壯族自治區(qū)新設(shè)立自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心，核定編制 43 名，負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療保障基金綜合管理。四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心掛省醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心 牌 子， 增 加 編 制 4 名。江 西 省成立醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心，對(duì)全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等提供醫(yī)藥服務(wù)行為、參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。福建省成立醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)和電子結(jié)算中心，承擔(dān)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支等信息的大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析和評(píng)估等事務(wù)性工作，并受理欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈耐对V舉報(bào)。此外，浙江省醫(yī)療保障事業(yè)管理服務(wù)中心加掛醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管和反欺詐中心牌子。

工作機(jī)制創(chuàng)新。因人員編制政策限制， 地級(jí)市醫(yī)療保障部門往往無(wú)法通過(guò)體制改革成立專職機(jī)構(gòu)，故從工作機(jī)制創(chuàng)新上進(jìn)行橫向協(xié)作與縱向管理，是增強(qiáng)監(jiān)管實(shí)效的有效方式之一。江西贛州、浙江金華等地探索基金監(jiān)管市級(jí)垂直管理，如贛州市通過(guò)整合全市醫(yī)保行政執(zhí)法人員 82 人成立基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)市級(jí)與區(qū)縣監(jiān)管聯(lián)動(dòng)，增強(qiáng)基金監(jiān)管力量，促進(jìn)基金管理質(zhì)效提升。浙江樂(lè)清等地探索“醫(yī)醫(yī)共管”模式（編制不變，人員共管，福利待遇等由財(cái)政負(fù)擔(dān)），從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選拔年資長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士全職參與費(fèi)用審核、日?；撕蜕霞?jí)飛行檢查，針對(duì)現(xiàn)階段監(jiān)管人員編制不足和專業(yè)化水平不高等問(wèn)題進(jìn)行探索實(shí)踐。

問(wèn)題分析

1.機(jī)構(gòu)性質(zhì)未明，執(zhí)法合法性亟須確立

醫(yī)療保障行政執(zhí)法是醫(yī)療保障部門落實(shí)全面依法治國(guó)基本方略、推進(jìn)法治政府建設(shè)和全面依法行政的關(guān)鍵舉措，行政執(zhí)法應(yīng)循序合法性原則。但我國(guó)醫(yī)療保障監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)體系尚未建立，相關(guān)制度尚未統(tǒng)一，因而各地依據(jù)實(shí)際情況建立名稱、職能、性質(zhì)各不相同的專職機(jī)構(gòu)。目前全國(guó) 20 家省級(jí)專職機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)法權(quán)的機(jī)構(gòu)僅北京市、上海市、天津市 3 家，其他均為輔助執(zhí)法機(jī)構(gòu)。未明確行政執(zhí)法主體資格或法律法規(guī)未授予行政執(zhí)法權(quán)的專職機(jī)構(gòu)開(kāi)展行政執(zhí)法活動(dòng)將會(huì)引發(fā)合法性爭(zhēng)議。

2.人員力量薄弱，執(zhí)法權(quán)威性有待提升

由于醫(yī)療保障部門成立時(shí)間短，編制政策傾斜力度不足，加之執(zhí)法人員經(jīng)驗(yàn)不足，帶來(lái)諸多問(wèn)題。一是人才隊(duì)伍配置不足。醫(yī)療保障行政執(zhí)法涉及多學(xué)科，如臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、法律、物價(jià)、大數(shù)據(jù)分析等，而我國(guó)基金監(jiān)管工作長(zhǎng)期存在人員編制不足、管理能力薄弱的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)保專（兼）職監(jiān)管人員 8600 多人，每名監(jiān)管人員每天需審查病歷1200 多份，人均監(jiān)管近 100 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和 16 萬(wàn)參保人，遠(yuǎn)高于美國(guó)人均監(jiān)管 4 萬(wàn)參保人的工作量。全國(guó)省、市、縣級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)占同級(jí)醫(yī)保部門總數(shù)的比 例 分 別 為 37.5%、12%、3%，專職機(jī)構(gòu)數(shù)量普遍偏少且越往基層配置比例越低。此外，監(jiān)管人員專業(yè)背景不能滿足監(jiān)管要求，缺乏反欺詐大數(shù)據(jù)分析人員，導(dǎo)致監(jiān)管效能未能有效發(fā)揮。二是執(zhí)法權(quán)威性不足。因各地醫(yī)療保障部門成立不足 3 年，執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)相關(guān)法律法規(guī)掌握不夠透徹，不熟悉執(zhí)法流程，執(zhí)法文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，影響立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行、結(jié)案等執(zhí)法程序的順利開(kāi)展，進(jìn)而給權(quán)威性帶來(lái)挑戰(zhàn)。

3.綜合監(jiān)管尚未建全，行政處罰銜接性不足

公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制中占主導(dǎo)與優(yōu)勢(shì)地位 ,2021 年公立醫(yī)院診療人次 32.7 億（占醫(yī)院總診療人次的 84.2%）, 公立醫(yī)院入院人次 16404 萬(wàn)（占醫(yī)院總?cè)朐喝舜蔚?/span> 81.4%）。作為行業(yè)龍頭，大型公立醫(yī)院在當(dāng)?shù)仄毡橛绣e(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系和“話語(yǔ)權(quán)”，其產(chǎn)生的違規(guī)違法行為對(duì)其所在的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體或同地區(qū)下級(jí)醫(yī)院產(chǎn)生不良示范和深遠(yuǎn)影響，引發(fā)區(qū)域性、同質(zhì)性的抱團(tuán)式違規(guī)違法行為。因此，在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)藥體制下，考慮到大型公立醫(yī)院的特殊地位，對(duì)其行政執(zhí)法需由專職機(jī)構(gòu)聯(lián)合衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、公安等部門聯(lián)合實(shí)施，才能真正體現(xiàn)執(zhí)法的有效性。目前，多部門綜合監(jiān)管模式還處于初級(jí)階段，多部門協(xié)商機(jī)制或聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制尚不健全，造成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的懲罰范圍不夠全面。專職機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰后，與衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察、公安等部門的行刑銜接、行紀(jì)銜接滯后。此外，信用體系建設(shè)目前只在少數(shù)地區(qū)開(kāi)展，信用管理的缺位使得專職機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員缺乏處罰依據(jù)。

啟發(fā)與建議

1.建立健全多層級(jí)專職機(jī)構(gòu)，確保合法性

醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力取決于對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)的定位，專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管機(jī)構(gòu)是建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保制度的前提。一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。國(guó)家層面探索成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法的機(jī)構(gòu)并推動(dòng)省級(jí)專職機(jī)構(gòu)的建立，健全機(jī)構(gòu)各項(xiàng)制度，明確行政執(zhí)法職能，確立行政執(zhí)法合法性，加快行政執(zhí)法證改革。國(guó)家專職機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)展飛行檢查和跨省異地就醫(yī)行政執(zhí)法等，并完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、 專家審查、 交叉檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度，健全“雙隨機(jī)、 一公開(kāi)” 檢查機(jī)制。二是省級(jí)醫(yī)療保障部門建立省級(jí)專職機(jī)構(gòu)，并對(duì)地市行政執(zhí)法開(kāi)展培訓(xùn)與指導(dǎo)，負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)本省大型三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法和飛行檢查工作。此外，省級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)與編制部門積極溝通，爭(zhēng)取在法律層面明確專職機(jī)構(gòu)的行政執(zhí)法主體資格或依法依規(guī)授予行政執(zhí)法權(quán)。三是市縣統(tǒng)籌管理。統(tǒng)籌市縣兩級(jí)經(jīng)辦稽核、行政監(jiān)管、專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)等力量，建立市級(jí)執(zhí)法專員庫(kù)，采取統(tǒng)一執(zhí)法、專班式辦案等方式集中到市級(jí)醫(yī)保部門，統(tǒng)一實(shí)施監(jiān)督檢查和行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)提高監(jiān)管執(zhí)法層級(jí)提升執(zhí)法權(quán)威性、專業(yè)性、規(guī)范性。

2.加強(qiáng)專職機(jī)構(gòu)監(jiān)管效能，提升權(quán)威性

一是加強(qiáng)專職機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍的醫(yī)保治理能力，提升行政執(zhí)法權(quán)威性。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的學(xué)習(xí)，熟悉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料、藥品等編碼，為大數(shù)據(jù)分析打下基礎(chǔ)。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)新形勢(shì)，加強(qiáng)對(duì) DRG、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、“互聯(lián)網(wǎng) +”醫(yī)療服務(wù)等監(jiān)管業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。二是建立共治機(jī)制。在現(xiàn)階段醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)編制人員不足、專業(yè)型人才缺乏的情況下，通過(guò)購(gòu)買第三方服務(wù)，引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、大數(shù)據(jù)分析公司等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，優(yōu)化專業(yè)配置，提升監(jiān)管的專業(yè)性，效益性。此外，還可通過(guò)邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理學(xué)專家以及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保工作的一線人員參與飛行檢查，提升監(jiān)管的公平性、透明性、權(quán)威性。三是促進(jìn)監(jiān)管實(shí)踐與理論研究的良性循環(huán)。依托醫(yī)療保障研究會(huì)、研究院等智庫(kù)，針對(duì)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平、醫(yī)療服務(wù)水平，采集近幾年全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管違規(guī)違法數(shù)據(jù)，通過(guò)知識(shí)圖譜等大數(shù)據(jù)算法分析技術(shù)，建立反欺詐識(shí)別模型或畫(huà)像，智能識(shí)別欺詐騙保行為，為專職機(jī)構(gòu)開(kāi)展行政執(zhí)法提供有利手段，持續(xù)賦能數(shù)字監(jiān)管。

3.構(gòu)建綜合監(jiān)管模式，厘清銜接性

厘清協(xié)議管理、行政監(jiān)管與信用管理三種醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制的邊界有助于深化行政監(jiān)管，輔以多部門聯(lián)合執(zhí)法，進(jìn)而構(gòu)建綜合監(jiān)管模式，將機(jī)制優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)為監(jiān)管效能。一是厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理邊界。醫(yī)保行政部門是醫(yī)保監(jiān)督活動(dòng)的組織者、指揮者、協(xié)調(diào)者，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則是在醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督之下，以定點(diǎn)醫(yī)藥“服務(wù)協(xié)議”為載體，協(xié)同、配合開(kāi)展醫(yī)保管理監(jiān)督工作，承擔(dān)醫(yī)保監(jiān)督的日常性、專業(yè)性、基礎(chǔ)性管理監(jiān)督工作，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管效率。因此，在監(jiān)管工作中，需加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)審核、日?；撕蛯ｍ?xiàng)檢查等工作，側(cè)重事前和事中監(jiān)管，完善協(xié)議管理退出機(jī)制。行政執(zhí)法則側(cè)重事后監(jiān)管，根據(jù)大數(shù)據(jù)進(jìn)行針對(duì)性分析，具有震懾性效果。行政執(zhí)法與協(xié)議管理兩者互有不同、相互補(bǔ)充、協(xié)作監(jiān)管。二是完善信用管理體系，推進(jìn)縱深監(jiān)管。加強(qiáng)信用體系建設(shè)，是規(guī)范服務(wù)行為、強(qiáng)化基金使用“維穩(wěn)”力量、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移的一項(xiàng)監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，行政監(jiān)管和協(xié)議管理結(jié)果屬于信用管理的納入范疇，信用管理還包括承諾及其履行情況等，因此信用管理是對(duì)協(xié)議管理和行政監(jiān)管的集成與拓展，通過(guò)完善信用體系建設(shè)，深化行政監(jiān)管結(jié)果運(yùn)用，進(jìn)一步將監(jiān)管對(duì)象延伸至醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員。建議通過(guò)進(jìn)一步深化醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)改革，加快成果復(fù)制與經(jīng)驗(yàn)推廣 , 建立健全參保人、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師、醫(yī)藥生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)等 9 類主體的指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域主體信用評(píng)價(jià)全覆蓋，形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)施分級(jí)分類監(jiān)管，開(kāi)展聯(lián)合獎(jiǎng)懲，促進(jìn)醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法。醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象由衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等不同部門主管，同時(shí)還涉及紀(jì)檢、公安、檢察、法院等部門。應(yīng)建立并完善部門間聯(lián)合行動(dòng)、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，做好行紀(jì)銜接與行刑銜接，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果的協(xié)同運(yùn)用，提高監(jiān)管效能