申報電子病歷五級，對標(biāo)醫(yī)院（病房醫(yī)生、護(hù)士）還有那些差距

病房醫(yī)生篇

病房醫(yī)師在39個評價項(xiàng)目中占了6個，其中4個基本項(xiàng)，2個選擇項(xiàng)，共計24個評價內(nèi)容，實(shí)際上例如用藥、用血、手術(shù)、治療還有CA登陸、單點(diǎn)登入等部分也需要醫(yī)生操作，這部分會在后續(xù)的文章上討論。

接下來我根據(jù)24個評價內(nèi)容分別聊聊個人的理解：

一、01.01.5（1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)：

醫(yī)囑在醫(yī)院中統(tǒng)一管理，統(tǒng)一展現(xiàn)的核心在于各類醫(yī)囑例如藥療醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑、用血醫(yī)囑、麻醉醫(yī)囑、介入醫(yī)囑、出院帶藥需要完整記錄，并進(jìn)行跨系統(tǒng)，跨科室整合，例如醫(yī)生下的醫(yī)囑，需要通過系統(tǒng)到達(dá)護(hù)士那端，麻醉、介入手術(shù)過程產(chǎn)生的醫(yī)囑，若不同系統(tǒng)也需要通過系統(tǒng)交互的方式到達(dá)醫(yī)生端，患者轉(zhuǎn)科前后，醫(yī)囑信息不存在二次錄入，這是統(tǒng)一管理，統(tǒng)一展現(xiàn)代表醫(yī)生看到的醫(yī)囑和護(hù)士、質(zhì)控員看到的醫(yī)囑一致，全息視圖（360視圖）展示的醫(yī)囑也與生產(chǎn)系統(tǒng)一致。

二、01.01.5（2）有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理：

首先要說的是，抗菌藥物分級使用管理有具體的《抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理制度》，系統(tǒng)管控流程需要符合三級抗菌藥物管理模式，二級需要主治及以上醫(yī)師同意，三級需要有關(guān)專家會診或本科主任同意，如果采取會診的方式，還需要配套的會診記錄，至于上級醫(yī)師的同意，需要有審批流程和審批記錄，這里需要注意班外時間越級使用抗菌藥物的特批流程，以及上級醫(yī)師同意前系統(tǒng)的管控措施，防止臨床需要用藥但無法及時申請耽誤治療的情況，這就會違反指標(biāo)設(shè)計的初衷。

三、01.01.5（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門

這一條指標(biāo)的核心是系統(tǒng)能在醫(yī)生錄入傳染病診斷時，提示醫(yī)師上報傳染病，這是必須功能，同時院感科管理人員可查看上報情況并審核，但這里牽扯到的細(xì)節(jié)非常多，首先是傳染病診斷與傳染病病種對照的問題，醫(yī)生錄入的是ICD-10診斷，系統(tǒng)需要對照成傳染病報告卡上的病種診斷，并且需要限制一部分選項(xiàng)的修改，舉個例子就是比如醫(yī)生下的診斷是梅毒，傳染病報卡上只能選梅毒相關(guān)的病種診斷；其次是重復(fù)上報的判斷問題，如果醫(yī)生已經(jīng)在醫(yī)院系統(tǒng)填報過，則系統(tǒng)不需要再次上報；然后是傳染病直報的問題，有條件的醫(yī)院還是盡量直報，沒有的話需區(qū)分是無法直報還是未對接的問題，無法直報的情況需要加以說明。

四、01.02.5（1）檢驗(yàn)申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制

這一條指要求的是建立統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)庫存放檢驗(yàn)申請信息，主要考察的是醫(yī)療過程產(chǎn)生的全部檢驗(yàn)申請信息，是否統(tǒng)一管理，尤其注意外檢項(xiàng)目是否也納入統(tǒng)一管理，紙質(zhì)申請不符合考察要求。

五、01.02.5（2）有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請中使用

這一條指標(biāo)主要考察申請系統(tǒng)的檢驗(yàn)標(biāo)本字典與檢驗(yàn)系統(tǒng)的標(biāo)本系統(tǒng)是否一致或有明確的對照關(guān)系，標(biāo)本修改后是否有及時同步。

六、01.02.5（3）開寫檢驗(yàn)申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息

這一條講的是醫(yī)囑系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)的業(yè)務(wù)連貫性，如果醫(yī)囑和病歷系統(tǒng)屬于同一個不廢話直接滿足，不同系統(tǒng)的話需要注意兩套系統(tǒng)直接不需要重新登入、重新選擇病人即可。

七、01.03.5（1）檢驗(yàn)報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

這一條指標(biāo)主要考察檢驗(yàn)報告是否完整納入同一個臨床數(shù)據(jù)庫，一般通過全息視圖（360視圖）完成，重點(diǎn)關(guān)注一家醫(yī)院有多個檢驗(yàn)系統(tǒng)或者多個類型的檢驗(yàn)結(jié)果是否都納入全息視圖。

八、01.03.5（2）查閱報告時，對于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示

這一條的診斷和生理周期是評審專家愛查的內(nèi)容，就字面意思而言很多人都看得懂，但找不到案例，這在臨床未深度參與評級建設(shè)的包辦項(xiàng)目是很常見的，還有一些兒童醫(yī)院，確實(shí)大多數(shù)患者都用不上不同生理周期參考值，這種情況如何處理？

我分享一下個人的見解，在臨床診斷學(xué)思維里，一般檢驗(yàn)結(jié)果的參考值具有輔助診斷和評估病情的作用，指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該往這個方向靠。

先說診斷，女性在妊娠的整個過程中，體內(nèi)的激素也會動態(tài)變化，例如臨床上經(jīng)常會拿促甲狀腺激素(TSH)判斷患者是否甲亢，女性妊娠過程收到垂體的影響，TSH會有生理性的增高，簡單說就是只有數(shù)值增高，沒有臨床表現(xiàn)，如果拿正常人的參考值判斷TSH結(jié)果的話，就容易得出偏高的結(jié)論，這是屬于醫(yī)生知道，系統(tǒng)也需要知道的知識點(diǎn)，所以這時候我們系統(tǒng)可以根據(jù)孕X周的診斷給出具有輔助“妊娠期合并甲亢”診斷意義的參考值，之所以說這么多，是因?yàn)楸倔H見過真實(shí)的實(shí)現(xiàn)案例是尿妊娠實(shí)驗(yàn)這個檢驗(yàn)項(xiàng)目，如果診斷是確認(rèn)妊娠，結(jié)果參考值就是陽性，否則結(jié)果參考值為陰性，道理是這么個道理，但是醫(yī)生都下確認(rèn)妊娠了查這個有臨床意義嗎？這個功能改出來對臨床有幫助嗎？這是以評促建的工作思路嗎？你讓臨床一線人員怎么看待病歷評審工作？如果像兒童醫(yī)院這類用不上不同生理周期參考值的，附上業(yè)務(wù)上暫不需要的說明即可，但嚴(yán)格上說，雌二醇對于檢查卵巢發(fā)育有診斷意義，對于性早熟的女性患者而言這條指標(biāo)的考察內(nèi)容也具有一定的價值，但受眾較少，就看醫(yī)院如何權(quán)衡。

生理周期主要是女性在一次排卵過程體內(nèi)的激素也會有規(guī)律的變化，尤其是女性激素套餐里的雌二醇和孕酮兩項(xiàng)檢驗(yàn)，需要注意的是系統(tǒng)需要一個判斷患者采集標(biāo)本時處于哪個期，這里建議由申請系統(tǒng)選擇生理周期后傳送至檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行判斷，對于年齡小于12歲，大于65歲的，就給個默認(rèn)值，貼心一點(diǎn)，給臨床減負(fù)，需要注意的是，參考值的異常標(biāo)記也要根據(jù)設(shè)置的值提示。

九、01.03.5（3）可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢圖

這一條一般都能實(shí)現(xiàn)，就是根據(jù)病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果畫檢驗(yàn)結(jié)果的趨勢圖。

十、01.03.5（4）對于危急檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到

危急值可以說是五級必查項(xiàng)，這是打通醫(yī)生系統(tǒng)與檢驗(yàn)系統(tǒng)的證明，也是《醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度》之一的《臨床“危急值”報告制度》貫徹落實(shí)的體現(xiàn)，危急值管理為什么重要？因?yàn)橐坏z驗(yàn)出現(xiàn)危急值，代表著患者存在生命危險，若得到及時處理，可大大降低死亡率，五級主要考察危急值的上報量，還有通知、接收、處理意見是否完整記錄，也會關(guān)注到處理及時性的問題，這里需要注意指標(biāo)要求醫(yī)護(hù)都要能在系統(tǒng)中看到，需要查詢歷史3個月的數(shù)據(jù)支撐危急值管理情況，電話通知也可保留，但系統(tǒng)記錄要有，五級、六級、七級都有考察內(nèi)容，如果正好處于功能建設(shè)階段，可以結(jié)合這一起設(shè)計，一個小功能走增量升級比版本迭代輕松多了。

十一、01.03.5（5）瀏覽檢驗(yàn)報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息

十二、01.04.5（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中

十三、01.04.5（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息

十四、01.05.5（1）檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

十一到十四都是前面都可以找到類似的解讀，不再重復(fù)。

十五、01.05.5（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo)記

這一條主要考察放射、超聲、心電等檢查報告中對于數(shù)值結(jié)果是否能像檢驗(yàn)一樣給出參考值和異常標(biāo)記，我相信理解上都沒啥問題，主要是找不到業(yè)務(wù)案例，就放射而言，血管造影也就是CTA狹窄程度是一個具有分級意義的數(shù)值，心臟彩超的射血分?jǐn)?shù)是一個評估心功能的數(shù)值，心電圖的心率也有正常參考值，除了這些項(xiàng)目，像一些眼科檢查也具有參考值，這里不要忘了異常標(biāo)記的問題。

十六、01.05.5（3）對于檢查危急值，醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到

檢查危急值要求與檢驗(yàn)大體上相同，但往往檢查科室的危急值的量比檢驗(yàn)少很多，業(yè)務(wù)總量當(dāng)然是一個主要原因，但還有幾個重要原因，比如檢查系統(tǒng)涉及廠商較多，未完成全部系統(tǒng)改造；檢查結(jié)果較主觀，醫(yī)生認(rèn)為不需要上報；醫(yī)生怕麻煩沒報，覺得打個電話說完就行，系統(tǒng)還要等臨床接收很麻煩。對于以上問題，本驢建議出一份數(shù)據(jù)給到管理部門，哪些報告關(guān)鍵字符合危急值上報要求，但沒上報危急值。

十七、01.06.5（1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫

這一條主要考察結(jié)構(gòu)化病歷模板，這里的話建議多做一些結(jié)構(gòu)化病歷，覆蓋全院科室，對于結(jié)構(gòu)化病歷，行業(yè)內(nèi)也是褒貶不一，做結(jié)構(gòu)化要在意一個顆粒度的問題，顆粒度太細(xì)造成的問題就是臨床書寫困難，上電子病歷不如用word，而且顆粒度一細(xì)，癥狀復(fù)雜的患者也不好搞合適的模板，太粗則在后結(jié)構(gòu)化技術(shù)成熟前數(shù)據(jù)的使用比較困難，同時也容易遺漏關(guān)鍵信息，只能說各有利弊。

十八、01.06.5（2）提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能

這一條是醫(yī)生常用的功能，肯定要有，五級建設(shè)過程中主要保證數(shù)據(jù)要全，尤其是比如眼科、口腔頜面科這種單機(jī)設(shè)備的報告引用問題，這些科室因?yàn)楸容^小，經(jīng)常享受不到評級建設(shè)的好處，未來評級在大部分要求都符合要求的情況下，也會開始關(guān)注這些小科室的建設(shè)情況。

十九、01.06.5（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索

這一條的前提是病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲，結(jié)構(gòu)化的顆粒度至少到主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、?？撇轶w、診斷等，需保證病歷的完整存儲，同時注意檢索權(quán)限的管控還有日志的跟蹤，六級用得上。

二十、01.06.5（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理

這條主要考察全息視圖（360視圖）是否完整記錄醫(yī)療過程的病歷與醫(yī)囑。

二十一、01.06.5（5）對于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄

這條指標(biāo)考察系統(tǒng)能否看到修改痕跡，并記錄修改人、修改時間，同時需要介紹修改規(guī)則，按要求同級別不能互相修改，主任、副主任醫(yī)師查房記錄需要主任或副主任簽名留痕，同時醫(yī)院可能也會出相應(yīng)的修改規(guī)范，比如不允許修改超過三處，修改超過20個字需重寫病歷等要求，這也適用于電子病歷。

二十二、01.06.5（6）書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示

這條指標(biāo)建設(shè)需要符合《病歷書寫規(guī)范》，主要考察系統(tǒng)是否有對于病歷書寫及時性的設(shè)置，例如首程8小時完成，臨床是否能得到即將超時與超時病歷的提示，質(zhì)控人員是否能查詢超時情況。

二十三、01.06.5（7）電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用

這里的通用格式實(shí)現(xiàn)方法很多，事實(shí)上很多廠商有使用自己的病歷格式，但要求可以轉(zhuǎn)換成通用格式，建議使用沒爭議的PDF，同時需要有第三方授權(quán)與回收權(quán)限的案例，授權(quán)可使用APP查閱病歷的案例。

二十四、01.06.5（8）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合

這里的歷史病歷，主要指的還是翻拍的病歷，評級要求翻拍后的病歷可由臨床查看，并且不需要二次錄入病人信息查詢歷史病歷，需注意門診也要能查詢翻拍的歷史病歷，還有翻拍內(nèi)容應(yīng)完整，比如置入患者體內(nèi)的耗材條碼也需要翻拍進(jìn)系統(tǒng)，支持查看。

病房護(hù)士篇

病房護(hù)士在39個評價項(xiàng)目中占了3個，其中2個基本項(xiàng)，1個選擇項(xiàng)，共計8個評價內(nèi)容，考察內(nèi)容不多，涉及的模塊主要是4個，病人管理、病人評估、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄，其中一部分輸血、手術(shù)、檢驗(yàn)標(biāo)本采集等部分也會涉及病房護(hù)士的操作，這部分會在后續(xù)的文章上討論。

02.01.5（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理

前面病房醫(yī)師角色已經(jīng)說過統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系了，這邊主要說一下入院評估記錄，護(hù)士做評估主要評估患者安全情況和日常生活能力情況，比較典型的幾個評估單包括《跌倒墜床風(fēng)險評估》、《壓力性損傷風(fēng)險評估》和《Barthel日常生活能力指數(shù)評定量表》，這有一個額外的信息，專家的其他著作中有提到，患者的評估工作應(yīng)該貫穿患者在院期間的全過程，包括入院評估、轉(zhuǎn)入評估、術(shù)前評估、術(shù)后評估、出院評估，所以在功能建設(shè)過程也需要保證這幾個過程的評估功能應(yīng)用情況；

同時這里還有一個4級的考察點(diǎn)02.01.4（1）病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。翻譯成大白話就是評估表單中的一些信息要自動獲取，獲取哪些呢？包括患者的基本信息和一般住院信息，比如姓名、民族、婚姻情況這類基本信息和入院方式、科別、床號這類一般住院信息。

02.01.5（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評估時參考的功能

這一條指標(biāo)主要考察護(hù)士能否查看到患者既往住院產(chǎn)生的入、出院記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果，指標(biāo)要求字面上理解的就這么多。

02.02.5（1）在執(zhí)行中實(shí)時產(chǎn)生記錄

如果從字面意思理解指標(biāo)的話，可以理解成在各個類型的醫(yī)囑執(zhí)行過程中，系統(tǒng)能記錄整個執(zhí)行過程的關(guān)鍵信息，這就涉及了幾個重要的點(diǎn)，1、信息系統(tǒng)在醫(yī)囑執(zhí)行過程全流程覆蓋2、每個類型的醫(yī)囑執(zhí)行流程需完整、準(zhǔn)確地記錄這個流程的時間、人物、事件3、實(shí)現(xiàn)方式主要通過移動護(hù)理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)囑執(zhí)行、輸血執(zhí)行、輸液執(zhí)行等實(shí)時記錄。

02.02.5（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容

這條指標(biāo)和病房醫(yī)師中的”01.01.5（1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)“有一點(diǎn)類似，但又有些許不同，醫(yī)囑統(tǒng)一管理在醫(yī)生角色已經(jīng)說過這邊就不說了，執(zhí)行記錄如何統(tǒng)一管理呢？小編的理解是在完成醫(yī)囑執(zhí)行過程有系統(tǒng)記錄的前提下，執(zhí)行記錄可以和醫(yī)囑關(guān)聯(lián)得上，能證明的案例就很多了，例如護(hù)士可以看到長期醫(yī)囑哪些提交了發(fā)藥申請、哪些采血標(biāo)本已經(jīng)采集了；說一下構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容，單純看電子病歷內(nèi)容可能會被誤導(dǎo)，這條指標(biāo)考察的是醫(yī)囑，所以指的是執(zhí)行記錄要能和醫(yī)囑單管理上，典型的應(yīng)用案例就是臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間，護(hù)士執(zhí)行完醫(yī)囑，需要在醫(yī)囑單上寫入執(zhí)行時間。

02.02.5（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護(hù)士

這一條字面意思，比較好理解，主要看醫(yī)生新開醫(yī)囑、停止長期醫(yī)囑、取消臨時醫(yī)囑這三個動作是否能通過系統(tǒng)通知護(hù)士，這個其實(shí)有點(diǎn)意思，基礎(chǔ)功能要求就這么多，但使用過程能做的也不少，比如除了PC端，科室的監(jiān)控大屏、PDA等移動設(shè)備能不能看到，還有通知的范圍，全科提示，還是某一個人提示，某一臺電腦提示，這都有科室個性的需求，畢竟有一些科室有專門做醫(yī)囑的護(hù)士，有一些是專門在某一臺電腦上做，還有一些是按責(zé)任組管理，想把功能做好需要考慮的東西還是挺多的。

02.03.5（1）護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中

先說一下護(hù)理記錄的范圍，護(hù)理記錄包括了患者的生命體征記錄、常規(guī)護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄，這里的統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系一般是指數(shù)據(jù)中心，所以數(shù)據(jù)中心可以看到這些護(hù)理記錄你和體溫單就可以滿足指標(biāo)要求。

02.03.5（2）生命體征、護(hù)理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動護(hù)理）

這一條也是字面意思，很好理解，要求移動設(shè)備上采集的生命體征和錄入的處置內(nèi)容要通過系統(tǒng)自動生成一份護(hù)理記錄，注意由護(hù)士做某個操作才生成的做法不算自動哦。

02.03.5（3）有護(hù)理計劃模版，護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計劃產(chǎn)生

這條指標(biāo)在舊標(biāo)是4級的考察要求，考查內(nèi)容為“有護(hù)理計劃模板并可按時間提醒”，對比可以發(fā)現(xiàn)取消了按時間提醒的要求，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理計劃模板和護(hù)理記錄的關(guān)聯(lián)，護(hù)理計劃模板除了前面提到的醫(yī)囑執(zhí)行單外，PIO護(hù)理記錄這種以問題-措施-結(jié)果為的執(zhí)行措施，和指標(biāo)實(shí)現(xiàn)要求還是比較比契合的。