電子病歷復(fù)制粘貼風險大，如何規(guī)避？

越來越多的醫(yī)療機構(gòu)為了降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通而采用電子病歷技術(shù)。電子病歷也逐漸成為醫(yī)務(wù)人員之間溝通的主要工具，包括協(xié)助醫(yī)療決策、臨床隨訪、護理措施的改變以及用藥醫(yī)囑和藥物劑量等內(nèi)容。

醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常會在書寫電子病歷時使用復(fù)制粘貼的功能，把一段信息復(fù)制到同一病歷的其他位置，或移動復(fù)制到多個其他病歷。這樣操作雖然可以節(jié)省時間，具有促進溝通、提高效率的作用；但也面臨著醫(yī)療記錄的真實性的潛在風險：

• 例如復(fù)制粘貼不準確或過時的信息，導(dǎo)致傳播虛假信息；

• 復(fù)制粘貼冗余信息，對當前重要信息難以識別；

• 無法識別醫(yī)療記錄的書寫者及其意圖；

• 無法確認醫(yī)療記錄的創(chuàng)建時間；

• 病程記錄內(nèi)容前后不一致，或不必要的冗長的病程記錄等。

進而有可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯，給患者帶來傷害：使用過時的體重信息計算化療藥物的劑量；冗長的病程記錄導(dǎo)致無法及時高效溝通。

搜羅網(wǎng)上關(guān)于“病歷復(fù)制粘貼”導(dǎo)致的負面消息，類似的案例不少：男子被診斷“月經(jīng)不規(guī)則”但性別一欄為“男性”、男子住院被查出“懷孕3月”、大爺被診子宮肌瘤等，這些都是近年發(fā)生的真實案例。

此外，病歷有模板，處方也有，醫(yī)囑、處方若出現(xiàn)“模板錯誤”，將直接導(dǎo)致患者吃錯藥、做錯檢查等后果，其風險更不容忽視。

2019年，秦皇島市某醫(yī)院醫(yī)生給男子開具婦科化驗單，其病歷顯示其“病史及特征”一欄顯示內(nèi)容為：近三個月月經(jīng)經(jīng)期延長至10余天，1mp2019.3.18持續(xù)至今未凈，上環(huán)6年……醫(yī)院已賠禮道歉，要求責任醫(yī)師寫出書面檢查、通報全院，并扣發(fā)其績效工資1000元。

對于醫(yī)院來說，病歷的重要性不僅在于記錄當下的醫(yī)療診療過程，它還是有法律效應(yīng)的醫(yī)療文件，是醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。一位有多年醫(yī)療鑒定工作經(jīng)驗的從業(yè)人員說，當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病歷是評判醫(yī)護人員的診療行為的基礎(chǔ)證據(jù)。醫(yī)療行為無明顯過錯時，因為病歷的復(fù)制粘貼不當，也會導(dǎo)致醫(yī)方難以在糾紛中勝訴：

一名33歲的女性病人，因右側(cè)肩部有2處黃豆、小指甲蓋大小的隆突的皮疹，前來就醫(yī)去除。手術(shù)過程順利，腫物完整切除，病理送檢。在填寫病理申請單時，手術(shù)大夫?qū)⒛[物位置簡單記錄為肩部腫物，未記錄左右。因送檢的標本有兩處，為了區(qū)分，送檢護士標注為肩部腫物偏左側(cè)標本、肩部腫物偏右側(cè)標本。病理報告也因此顯示：1.肩部腫物左為皮膚纖維瘤；2.肩部腫物右為皮膚纖維瘤?；颊咭驗榍锌诳p合處出現(xiàn)隆突、腫脹、瘙癢，出現(xiàn)明顯瘢痕，沒有達到去除疤痕的效果，對醫(yī)方進行投訴。在醫(yī)療糾紛調(diào)解時，經(jīng)專家討論后，認為病歷記錄混亂，病變部位記錄為“左側(cè)肩部、右側(cè)肩部、肩部、肩部腫物左、肩部腫物右”，進而認定病歷無法證明診療符合規(guī)范，推定醫(yī)方存在過錯，應(yīng)承擔賠償責任。

又比如，在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個細節(jié)讓原因一定程度上被動。即患者到底是何時死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨4點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨3點多，而病歷上復(fù)制粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨5點多。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，這一細節(jié)問題可能決定案件的命運。

醫(yī)療機構(gòu)消除電子病歷使用復(fù)制粘貼功能帶來的潛在危害，可以從以下幾個方面入手解決。

01

制定正確使用復(fù)制粘貼功能制度，符合法律法規(guī)和行業(yè)標準。

支持合理引用病史內(nèi)容，不同的病歷文書的確存在一些相同重復(fù)的內(nèi)容，如入院記錄、病程錄、出院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容一致；讓醫(yī)生反復(fù)錄入確無必要，因此提供病史的引用功能，支持合理的引用要求。

02

利用特殊機制和技術(shù)措施保證臨床記錄準確性。

患者基礎(chǔ)信息進行自動引用和更新，醫(yī)生書寫病歷時，患者的姓名、性別、出生年月等基本信息均由系統(tǒng)統(tǒng)一引用，無需另行填寫。

電子病歷邏輯智能判斷，根據(jù)設(shè)定規(guī)則判斷上下文邏輯，自動調(diào)整病歷內(nèi)容或提示修改，如系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)患者為男性，自動刪除或提示修改“月經(jīng)史”等字眼，避免出現(xiàn)醫(yī)療文書中前后矛盾的情況。

制作個性化單病種病歷模版，某些病種疾病有固定的程式化的醫(yī)療方案和診療過程，在電子病歷系統(tǒng)中針對這些病種建立詳細的單病種病歷模版，書寫病歷時只要錄入相關(guān)體征數(shù)據(jù)或選擇相應(yīng)選項，既減少了錄入時間，又避免了差錯。

03

持續(xù)監(jiān)督復(fù)制粘貼功能使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并采取改進措施。

建立復(fù)制粘貼操作記錄庫，醫(yī)生書寫病歷時全程監(jiān)控和記錄該過程中的復(fù)制粘貼行為，精確到具體文書、操作時間、操作人、操作內(nèi)容，為質(zhì)量監(jiān)控提供參考。

控制書寫操作時復(fù)制粘貼行為，根據(jù)復(fù)制粘帖操作記錄庫的記錄、病歷管理部門的病歷質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，針對病歷質(zhì)量不高、病歷大量雷同的科室或個人控制其在書寫病歷時復(fù)制粘貼的次數(shù)和字數(shù)，特別是根據(jù)衛(wèi)生部門的要求，嚴格限制不同病人之間的病歷的復(fù)制。

提供病歷雷同率比較功能，通過技術(shù)手段對某一份病歷與其它病歷進行相似度的比較，得出雷同率，提高了效率，同時也提高識別的準確度。

04

給使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員提供正確使用復(fù)制粘貼功能的指導(dǎo)和培訓。

控制和管理復(fù)制粘貼功能的使用實質(zhì)是病歷質(zhì)量與工作效率間的矛盾，不能放任復(fù)制病歷不管，但也不能簡單的一刀切禁止任何復(fù)制粘貼操作，盡量從源頭做起，減少醫(yī)務(wù)工作者不必要的重復(fù)勞動，支持合理的使用復(fù)制粘貼功能，控制不合理的使用，加強病歷質(zhì)量的管理，做到寫前避免錯誤、寫時控制引導(dǎo)、寫后有效監(jiān)管的全過程控制，以期做到有效管理提高質(zhì)量，同時醫(yī)生滿意的雙贏結(jié)果。