為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《“高效辦成一件事”2024年度新一批重點事項清單》（國辦函〔2024〕53號）文件精神，推進就醫(yī)費用報銷“一件事”便捷辦理，進一步優(yōu)化就醫(yī)相關(guān)類的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)，結(jié)合我省實際，制定本方案。
一、工作目標
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，踐行以人民為中心的發(fā)展思想，以群眾辦事更高效、更便利為導(dǎo)向，立足群眾實際需要，將就醫(yī)報銷類相關(guān)的醫(yī)保事項優(yōu)化整合，強化事項集成聯(lián)動，加強數(shù)據(jù)共享支撐，打造“一次申請、事項集成、一網(wǎng)辦理、聯(lián)動辦結(jié)”的就醫(yī)費用報銷“一件事”創(chuàng)新服務(wù)新模式，實現(xiàn)就醫(yī)費用報銷高效辦理，切實提升參保群眾獲得感和滿意度。2025年3月底前，全面完成就醫(yī)費用報銷“一件事”省級應(yīng)用開發(fā)并全省推廣上線。
二、聯(lián)辦內(nèi)容
（一）聯(lián)辦事項
就醫(yī)費用報銷“一件事”集成提供基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟查詢辦理（確認-00253-023）、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案查詢辦理（確認-59629-003、確認-59629-004、備案-71753-000）、十種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用直接結(jié)算等事項，并將門診醫(yī)療費用報銷（給付-88276-001）和住院醫(yī)療費用報銷（給付-88276-002）的申請辦理同步納入就醫(yī)費用報銷“一件事”聯(lián)辦范疇，為參保群眾提供未能異地就醫(yī)直接結(jié)算后的零星報銷兜底服務(wù)。參保人在申請辦理就醫(yī)費用報銷“一件事”時，實行“一次申請、集成聯(lián)動、一次辦結(jié)”的高效辦成“一件事”服務(wù)。
（二）聯(lián)辦對象
在浙江省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的參保人員，有異地就醫(yī)需求及歷年賬戶家庭共濟使用需求的，滿足以下條件即可申請辦理：
1.異地就醫(yī)備案：參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，在異地長期居住生活或有臨時外出就醫(yī)需求，可按參保地規(guī)定辦理備案登記。
2.個賬共濟備案：參加職工醫(yī)保的參保人員，其個人歷年賬戶結(jié)余資金可以個人自愿承諾的方式，授權(quán)共濟給本人在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)療保障待遇的近親屬（包括父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。
3.就醫(yī)費用直接結(jié)算：含十種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算和醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，已辦理異地就醫(yī)備案、個賬共濟備案的，其相關(guān)的醫(yī)療費用按參保地規(guī)定，可在省內(nèi)或跨省享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。
4.醫(yī)療費用零星報銷：參加基本醫(yī)療保險且正常享受醫(yī)保待遇的參保人員，因系統(tǒng)故障或不具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件等因素，在異地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的由個人先行墊付的，符合參保地規(guī)定的醫(yī)療費用，可申請醫(yī)療費用零星報銷。
（三）聯(lián)辦方式
以參保人員線上提交就醫(yī)費用報銷“一件事”聯(lián)辦申請為主，在浙江省政務(wù)服務(wù)平臺“高效辦成一件事”專區(qū)設(shè)置就醫(yī)費用報銷“一件事”集成聯(lián)辦業(yè)務(wù)應(yīng)用，提供參保人員個人賬戶家庭共濟備案和異地就醫(yī)備案查詢服務(wù)，并支持自主選擇填報就醫(yī)費用報銷登記信息，完成各類就醫(yī)相關(guān)事項的聯(lián)辦申請，采用“一個入口、一次申請、系統(tǒng)推送、聯(lián)動辦理”的服務(wù)模式，實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。
三、工作任務(wù)
（一）優(yōu)化辦事流程。貫徹落實國家事項口徑規(guī)則，全面梳理涉及就醫(yī)報銷的各類事項，包括就醫(yī)備案、個賬共濟、結(jié)算報銷等，理順相關(guān)聯(lián)的事項辦理關(guān)系，形成就醫(yī)費用報銷“一件事”標準化辦事指南，同步在政務(wù)服務(wù)平臺完成服務(wù)事項配置和服務(wù)指南維護。通過醫(yī)保部門內(nèi)部事項聯(lián)動，進一步簡化流程，實現(xiàn)“一次性告知、一次性申請、一次性辦結(jié)”。
（二）開發(fā)統(tǒng)一受理端。依托全省醫(yī)保信息平臺和一體化政務(wù)服務(wù)平臺，圍繞就醫(yī)費用報銷“一件事”所涉事項，開發(fā)全省統(tǒng)一的受理端（包括PC端、移動端、窗口端），通過數(shù)據(jù)共享交互，實施智能預(yù)填、智能核驗、智能引導(dǎo)、智能搜索等功能，實現(xiàn)參保人員自主選擇、關(guān)聯(lián)事項一次性辦理等功能，并同步接入政務(wù)服務(wù)“好差評”系統(tǒng)。
（三）改造部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)。根據(jù)就醫(yī)費用報銷“一件事”統(tǒng)一受理端建設(shè)需求，及時與技術(shù)支撐部門聯(lián)系對接，對應(yīng)用系統(tǒng)進行適應(yīng)性改造，實現(xiàn)端口功能的統(tǒng)一優(yōu)化和建設(shè)。打通醫(yī)保信息平臺和政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”的數(shù)據(jù)通道，實現(xiàn)事項辦理狀態(tài)實時反饋、辦件數(shù)據(jù)實時共享。
（四）測試及上線應(yīng)用。根據(jù)就醫(yī)費用報銷“一件事”聯(lián)辦業(yè)務(wù)應(yīng)用場景，組織部分地市開展聯(lián)調(diào)測試，及時調(diào)整完善業(yè)務(wù)功能模塊，進一步提高群眾辦事體驗，為全面推廣取得經(jīng)驗、奠定基礎(chǔ)。待測試驗收通過后，組織各地統(tǒng)一上線運行，全面開展應(yīng)用。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要高度重視，充分認識推進就醫(yī)費用報銷“高效辦成一件事”對提升我省醫(yī)保政務(wù)服務(wù)集成化水平、改善群眾辦事體驗的重要性和緊迫性，建立工作協(xié)調(diào)機制，組建由業(yè)務(wù)骨干和技術(shù)人員共同參與的專項工作小組。
（二）強化部門協(xié)同。各級醫(yī)保部門要會同數(shù)據(jù)部門，嚴格按照整體部署要求，對就醫(yī)費用報銷“一件事”涉及的具體事項的業(yè)務(wù)流程、系統(tǒng)支撐、測試應(yīng)用等環(huán)節(jié)加大協(xié)作配合力度，形成工作合力。
（三）落實保障措施。各級醫(yī)保要建立完善與事權(quán)相匹配的業(yè)務(wù)機制，強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強宣傳應(yīng)用。充分利用網(wǎng)絡(luò)、新媒體等載體，以簡潔、簡便方式告知群眾就醫(yī)費用報銷“一件事”的相關(guān)信息，并將宣傳與信息公開、政策解讀、社會監(jiān)督結(jié)合起來，積極回應(yīng)社會關(guān)切。對推進中遇到的新情況、新問題要及時反饋省級部門，便于及時總結(jié)、及時優(yōu)化，不斷完善就醫(yī)費用報銷“一件事”工作機制，提高參保群眾知曉率、認可度。
附件：就醫(yī)費用報銷“一件事”辦事指南
附件
就醫(yī)費用報銷“一件事”辦事指南
一、事項名稱
就醫(yī)費用報銷“一件事”。包含職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟備案查詢與辦理、基本醫(yī)保異地就醫(yī)備案查詢與辦理、十種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用直接結(jié)算、門診醫(yī)療費用報銷、住院醫(yī)療費用報銷醫(yī)保事項。
二、適用范圍
全省基本醫(yī)療保險參保人員。
三、受理條件
在省內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常享受醫(yī)保待遇。
四、提交材料
序號 | 申請材料 | 適用事項 | 材料來源 |
1 | 醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社?？?/span> | 1、2、3、4 | 申請人提供，在線申請可實現(xiàn)身份實名認證 |
2 | 家庭成員有效身份證件 | 1 | 申請人提供，在線申請可通過數(shù)據(jù)共享校驗 |
3 | 個人承諾書 | 1、2 | 申請人填表簽名存檔，在線申請可電子簽名 |
4 | 醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)原件（含電子票據(jù)） | 3、4 | 申請人提供 |
5 | 住院費用匯總明細清單原件或復(fù)印件（加蓋醫(yī)院收費章） | 4 | 申請人提供 |
6 | 出院記錄原件或復(fù)印件 | 4 | 申請人提供 |
適用事項名稱為：
1.職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟備案；
2.基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案；
3.門診醫(yī)療費用報銷；
4.住院醫(yī)療費用報銷
五、辦理流程
注：十種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算和醫(yī)療費用直接結(jié)算事項由參保人憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在在兩定機構(gòu)直接辦理。
六、辦事途徑
1. 線上：登錄浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“高效辦成一件事”專區(qū)辦理，或通過“浙里辦”APP“高效辦成一件事”專區(qū)辦理。
2. 線下：各醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦事窗口直接申請辦理。
五種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算和醫(yī)療費用直接結(jié)算事項均為參保人憑社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店端直接結(jié)算事項，無需申請辦理。
七、辦理時限
職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟辦理為即辦即結(jié)事項，基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案事項辦理時限為1個工作日。醫(yī)療費用零星報銷事項辦理時限為20個工作日，其余兩個事項為直接結(jié)算事項。
八、辦理結(jié)果
申請人可登錄浙江省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“高效辦成一件事”專區(qū)或通過“浙里辦”APP“高效辦成一件事”查詢辦理結(jié)果。
