乳腺間葉性及梭形細胞病變診斷策略

乳腺肌纖維母細胞瘤為乳腺間質肌纖維母細胞來源的良性腫瘤。乳腺鉬靶篩查引入之前，認為該腫瘤是男性乳腺病變；其實它在女性發(fā)生幾率均等。肌纖維母細胞瘤形成界清、可移動、無痛腫物，且臨床可觸及、或可在鉬靶篩查中檢出。乳腺肌纖維母細胞瘤在大體、鏡下、免疫組化、分子特征方面都和乳腺外肌纖維母細胞瘤、相關梭形細胞脂肪瘤相似。

大體方面，肌纖維母細胞瘤境界清楚，圓形至卵圓形，質實，白色，無包膜，切面呈分葉狀或結節(jié)狀。組織學上，該腫瘤為間質性肌纖維母細胞構成，伴致密嗜酸性膠原和脂肪細胞。肌纖維母細胞瘤境界清楚、無浸潤性，但混雜的脂肪組織可能會類似浸潤性生長。該腫瘤發(fā)生于小葉外間質，不會在終末導管小葉單位之間穿插、或位于終末導管小葉單位內。典型的肌纖維母細胞瘤中，細胞核卵圓形至梭形，深染，細胞核輪廓光滑，核仁不明顯，胞質嗜雙色性，細胞分界不清，有少數(shù)核分裂。非典型情況下可有細胞核深染、多形性、核分裂活性增

乳腺肌纖維母細胞瘤存在諸多形態(tài)學亞型，且各自的鑒別診斷稍有不同；具體如：細胞型肌纖維母細胞瘤，伴軟骨化生的軟骨樣肌纖維母細胞瘤，蛻膜樣、上皮樣、纖維性或膠原性肌纖維母細胞瘤，非常類似梭形細胞脂肪瘤的脂肪瘤樣（富于脂肪）肌纖維母細胞瘤、伴平滑肌分化的肌樣（平滑肌瘤樣）肌纖維母細胞瘤，伴大量黏液樣基質的黏液樣肌纖維母細胞瘤，類似施萬細胞瘤的柵欄狀及施萬細胞瘤樣肌纖維母細胞瘤。

免疫組化方面，肌纖維母細胞瘤的標記與正常乳腺肌纖維母細胞相似：一般彌漫表達CD34、平滑肌分化的標記（SMA、calponin、desemin）、BCL-2、激素受體（ER、PR、AR）。不過，包括強陽性表達desmin的病例在內、某些亞型可能并不表達CD34。重要的是，肌纖維母細胞瘤均不報道CK和S100，這二者分別有助于和乳腺癌、外周神經(jīng)鞘腫瘤的鑒別。與乳腺外的肌纖維母細胞瘤和梭形細胞脂肪瘤相似，乳腺肌纖維母細胞瘤也有Rb的細胞核表達缺失，這反應了其13q位點的染色體缺失。

需要指出的是，上皮樣肌纖維母細胞瘤和浸潤性小葉癌的鑒別會有一定難度，因為二者一般均彌漫、強陽性表達ER。此外，上皮樣肌纖維母細胞瘤可因伴有脂肪組織而呈"浸潤樣"表現(xiàn)。不過，上皮樣肌纖維母細胞瘤并不會侵及終末導管小葉單位周圍或侵入其中，且并不表達CK。

肌纖維母細胞瘤還需注意其他梭形細胞病變，如束狀表現(xiàn)的假血管瘤樣間質增生、外周神經(jīng)鞘腫瘤、纖維上皮性腫瘤、纖維瘤病、真皮纖維瘤、平滑肌瘤。其中尤其平滑肌瘤，與肌樣（平滑肌瘤樣）肌纖維母細胞瘤存在的形態(tài)學及免疫組化特征重疊，但乳腺的平滑肌瘤常見于乳頭乳暈復合體處的較大平滑肌束，而不是乳腺實質內或成熟脂肪組織內。

假血管瘤樣間質增生

假血管瘤樣間質增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）為良性間質性肌纖維母細胞的激素依賴性增多，常見于絕經(jīng)前女性、或為男性乳腺發(fā)育的一部分。該病常見為其他原因（如微鈣化）切除標本中偶見，但也可表現(xiàn)為MRI中的非腫物性增強、腫物形成、或累及纖維上皮性病變的間質。如果有腫物形成，則PASH表現(xiàn)為境界清楚可觸及、或影像學檢出的腫物。

偶見的PASH大體無異常，但有腫物形成的PASH為境界清楚、切面灰色至白色表現(xiàn)。組織學上，PASH為間質性肌纖維母細胞的增生、分隔致密膠原束。這種生長方式在膠原束之間形成裂隙樣腔隙，類似血管腔；不過，與真正的血管腔不同，PASH中這些裂隙樣腔隙內并無紅細胞。束狀PASH則表現(xiàn)為間質細胞密度增多、且細胞核有一定程度柵欄狀排列。PASH中的肌纖維母細胞瘤為梭形細胞、形態(tài)溫和且核分裂活性低。

免疫組化方面，PASH中的肌纖維母細胞與前述肌纖維母細胞瘤相似：陽性表達CD34，程度不等表達平滑肌標記（如SMA）和激素受體（ER、PR、AR）。肌纖維母細胞不表達其他血管分化的標記，如CD31、ERG；也不表達CK，前兩者可以將其與真正的血管增生鑒別開，如血管瘤、血管肉瘤，后者則可用于和化生性癌的鑒別。

PASH還要注意鑒別肌纖維母細胞瘤。這兩種病變都是肌纖維母細胞細胞構成，且免疫表型相似；但PASH可累及小葉外、小葉內的乳腺間質，因此可能會呈"浸潤樣"；相反，肌纖維母細胞瘤僅累及小葉外間質，且為腫物形成性病變，邊緣呈推擠性；因此肌纖維母細胞瘤不會侵入終末導管小葉單位之間及其內部。