血管性癡呆的診斷和分類(lèi)

    血管性癡呆(VaD)是引起老年期癡呆的第二病因，在癡呆中占10%～50%［1］。VaD是一個(gè)綜合征，不是一個(gè)單一的疾病，不同的血管病理變化均可引起VaD癥狀，包括大、小動(dòng)脈病變，彌漫性缺血性白質(zhì)病變，心臟脫落栓子的栓塞，血液動(dòng)力學(xué)改變，出血，血液學(xué)因素和遺傳性疾病等［2］。與VaD有關(guān)的病理生理機(jī)制包括局灶性缺血性損害(定位，形態(tài)，數(shù)量，容積)，白質(zhì)病變(類(lèi)型，定位，大小)，其它與缺血有關(guān)的因子(不完全性缺血性壞死及梗死灶周?chē)M織的病理改變，局部腦組織對(duì)缺血改變的選擇性、易感性)，功能因素(梗死產(chǎn)生的局部和遠(yuǎn)處的功能損害)。這些機(jī)制中哪個(gè)起主要作用，目前尚不明了，但很可能是多個(gè)機(jī)制協(xié)同作用導(dǎo)致VaD［3］。

　　1　VaD的分類(lèi)［4，5］

　　VaD的神經(jīng)病理分類(lèi)包括缺血性和出血性腦損害所致的癡呆、低血氧-低灌流性癡呆。

　　1.1　多發(fā)性腦梗死性癡呆(MID)

　　MID定義為大血管阻塞所導(dǎo)致的大面積梗死，尤其是多發(fā)生在內(nèi)環(huán)狀動(dòng)脈或Willis環(huán)及其它主要大腦動(dòng)脈上。

　　1.2　關(guān)鍵性梗死性癡呆

　　關(guān)鍵性梗死性癡呆是由重要皮質(zhì)、皮質(zhì)下功能區(qū)域的幾個(gè)小面積梗死灶，有時(shí)甚至是單個(gè)梗死病灶所引起［6］。為人們所知的是雙側(cè)丘腦梗死導(dǎo)致的具額葉特征的癡呆，其它關(guān)鍵部位如角回、基底前腦-基底下丘腦結(jié)構(gòu)、帶狀回的病灶也可導(dǎo)致癡呆。

　　1.3　小血管性癡呆

　　小血管疾病引起的損害可以是皮質(zhì)性的，也可是皮質(zhì)下的。皮質(zhì)下梗死可出現(xiàn)在丘腦背內(nèi)側(cè)核，尾狀核，額葉皮質(zhì)和上述結(jié)構(gòu)在白質(zhì)的聯(lián)系通路等部位。發(fā)生在基底節(jié)和腦橋的多發(fā)性腔隙性梗死可出現(xiàn)假性球麻痹，額葉皮質(zhì)的多發(fā)性腔隙性梗死可產(chǎn)生伴額葉體征的癡呆綜合征。Binswanger病(Binswanger disease,BD)是一種較為常見(jiàn)的小血管性癡呆，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、隱匿性發(fā)展的癡呆，常伴明顯的意志缺失，情感和行為改變(激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁)，注意力不集中，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，假性球麻痹和一些皮質(zhì)癥狀(如步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁，帕金森癥等)。病理改變?yōu)槟X室周?chē)踪|(zhì)的廣泛性脫髓鞘病變與多發(fā)性腔隙灶共存，伴星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。嚴(yán)重病理中，整個(gè)白質(zhì)近乎消失，僅存未受損的短弓狀纖維［7］。

　　1.4　低血氧-低灌流性癡呆

　　癡呆也可在缺血狀態(tài)下的彌漫性大腦損害或局限性大腦損害(因局部腦組織對(duì)缺血的選擇性易感性所致)后出現(xiàn)。癡呆可能由繼發(fā)于心臟驟?；驀?yán)重低血壓的腦缺血性損害，血液灌流交界區(qū)的缺血損害(如腦室周?chē)踪|(zhì)部位的缺血性損害)導(dǎo)致。選擇性、不完全性白質(zhì)梗死是癡呆中血管性白質(zhì)疾病的第二個(gè)常見(jiàn)的類(lèi)型，由大腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄及交通循環(huán)不良所致，低血壓發(fā)作所致的陣發(fā)性血流過(guò)低或灌流不足常與其伴行，通常表現(xiàn)為額顳葉癡呆。

　　1.5　出血性癡呆

　　這一類(lèi)VaD亞型由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓性血管病變所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的腦血管破裂。大多數(shù)病例呈現(xiàn)VaD的臨床特點(diǎn)，但也有的病例臨床表現(xiàn)類(lèi)似原發(fā)性進(jìn)行性癡呆。

　　2　診斷VaD的基本要素

　　診斷VaD的基本要素：①癡呆癥狀；②病史，臨床檢查和腦影像學(xué)檢查證實(shí)有腦血管疾病(CVD)；③兩者必須有相關(guān)性。

　　ICD-10［8］中癡呆診斷要求有記憶減退和智能減退，并影響日常生活能力。“減退”是指從原來(lái)的較高水平出現(xiàn)下降，因而排除了原先存在的智能損害(如精神發(fā)育遲滯)。CVD定義為有與卒中相符的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，可伴或不伴卒中史。缺血指數(shù)(IS)被廣泛用于診斷MID［9］。除了有CVD證據(jù)外，診斷VaD還需有卒中和癡呆綜合征的明確相關(guān)性。突然的或階梯狀的認(rèn)知損害同時(shí)伴腦影像學(xué)檢查可證實(shí)的CVD應(yīng)看作患者發(fā)生過(guò)卒中。

　　3　腦影像學(xué)檢查在VaD診斷中的應(yīng)用

　　雖然對(duì)VaD來(lái)說(shuō)，還沒(méi)有具診斷意義的特征性的腦CT或MRI檢查結(jié)果，但如CT或MRI檢查無(wú)CVD發(fā)現(xiàn)，則基本上否定VaD的診斷，并成為AD和VaD鑒別的有力依據(jù)。作為考慮診斷VaD的依據(jù)，腦影像學(xué)檢查顯示的局部解剖結(jié)構(gòu)的損害及嚴(yán)重度至少達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)［4，10］。盡管腦損害的體積與癡呆的關(guān)系不肯定，但可能存在累加效應(yīng)。

　　4　VaD的神經(jīng)病理研究

　　Scheinberg［5］強(qiáng)調(diào)，有腦血管病損的癡呆病人不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為癡呆由腦血管病變引起，除非能排除其它類(lèi)型的癡呆。其它類(lèi)型的癡呆有AD、Lewy小體病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、進(jìn)行性核上性麻痹、Huntington’s病，可通過(guò)病理檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)和病史等資料進(jìn)行鑒別。

　　“混合性癡呆”至今為止是指伴CVD的AD。符合NINDS-ADRDA臨床標(biāo)準(zhǔn)和腦影像學(xué)檢查特點(diǎn)的AD病人即使在臨床上和放射學(xué)上有卒中證據(jù)，并且有癡呆突然惡化的情況，也應(yīng)優(yōu)先考慮AD診斷。CVD可能是AD的混雜因子，老年癡呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中發(fā)現(xiàn)伴廣泛的缺血性白質(zhì)病變。

　　由血液因素如缺血、水腫、出血等造成的腦實(shí)質(zhì)病變可用解剖上的術(shù)語(yǔ)加以定義。低血氧-缺血性腦實(shí)質(zhì)損害的情況如下［11～14］：

　　4.1　灌流分界區(qū)梗死

　　雙側(cè)和單側(cè)的灌流分界區(qū)梗死大都在兩大主要?jiǎng)用}供血區(qū)的交界處，絕大多數(shù)由血液動(dòng)力學(xué)因素造成，如這些病人常伴有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

　　4.2　腔隙性梗死

　　這些梗死的大徑小于1.5cm，常位于丘腦、基底節(jié)、腦橋底部和腦白質(zhì)等部位。絕大部分腔隙灶在病解中表現(xiàn)為空洞或慢性病變，一些腔隙灶可能是由于微小腦出血被吸收所致。

　　4.3　層狀壞死

　　主要由于神經(jīng)元缺血性損害導(dǎo)致丟失及神經(jīng)膠質(zhì)增生產(chǎn)生。盡管這種病變?cè)趧?dòng)脈灌流的邊緣區(qū)域可能較多，但在肉眼檢查中很難發(fā)現(xiàn)，而且它在局部解剖結(jié)構(gòu)中的作用也難以預(yù)測(cè)。

　　4.4　顆粒狀萎縮

　　在整個(gè)皮層中多發(fā)性的鑿緣狀組織或疤痕，伴局部的神經(jīng)膠質(zhì)增生，此處神經(jīng)元消失，推測(cè)可能是由于皮質(zhì)對(duì)血液灌流改變敏感區(qū)域的短暫性缺血引起的層狀和片狀損害所致，常在中腦動(dòng)脈和前腦動(dòng)脈灌注交界處的腦回嵴上出現(xiàn)。Torvik［15］等討論了4種可能的原因，為血液動(dòng)力學(xué)的變化，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔狹窄，心源性或動(dòng)脈血管性栓塞，和其它原因引起的血管內(nèi)血栓形成。

　　4.5　皮質(zhì)下白質(zhì)腦病

　　白質(zhì)脫髓鞘病變伴異常神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞核，髓鞘染色蒼白，腔隙處可伴或不伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)反應(yīng)性星形細(xì)胞增生。這些病損被認(rèn)為是不完全性腦梗死，但也有其它發(fā)病機(jī)理存在的可能。

　　4.6　不完全性梗死性壞死和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生

　　組織硬化(包括海馬硬化)是腦不完全性梗死后的神經(jīng)膠質(zhì)增生疤痕，如短暫性的心跳驟停引起的病損。這些病損發(fā)生于特定的神經(jīng)元群(如海馬Ammon’s角Sommer部分的錐體細(xì)胞層)，常伴膠質(zhì)細(xì)胞激活。不完全性白質(zhì)梗死伴神經(jīng)膠質(zhì)增生是老年白質(zhì)腦病的主要特征，也可出現(xiàn)在BD和AD中。

　　4.7　血管損害的類(lèi)型

　　常見(jiàn)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管病變有動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈硬化，透明質(zhì)脂肪化血管病，淀粉樣血管病，老年性動(dòng)脈硬化，混合性血管病，壁層動(dòng)脈瘤，巨大肉芽腫血管炎，膠原血管病和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等。

　　5　血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧腦損引起的復(fù)合性疾病。NINDS-AIREN的VaD診斷［4］分可考慮(possible)、可能(probable)和肯定(definite)3等級(jí)，具體如下：

　　5.1　臨床診斷可能(probable)VaD標(biāo)準(zhǔn)，包括下列項(xiàng)目：

　　(1)癡呆。認(rèn)知功能較以往減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項(xiàng)或二項(xiàng)以上認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)的功能損害(定向、注意力、語(yǔ)言、視空功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制和實(shí)施功能)。好由臨床和神經(jīng)心理測(cè)試確定。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙，譫妄，精神病，重度失語(yǔ)，明顯感覺(jué)運(yùn)動(dòng)損害，但無(wú)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)證據(jù)的病例。且排除其它能引起記憶、認(rèn)知功能障礙的系統(tǒng)性疾病和其它腦部疾病。

　　(2)腦血管病。神經(jīng)病學(xué)檢查有局灶性體征，如：偏癱、下部面癱、巴賓斯基征、感覺(jué)缺失、偏盲、構(gòu)語(yǔ)障礙等，與卒中一致(不管有無(wú)卒中史)。腦部影像學(xué)檢查(CT或MRI)有相關(guān)腦血管疾病的證據(jù)，包括多發(fā)性大血管卒中，或單發(fā)性重要區(qū)域內(nèi)梗死(角回、丘腦、前腦基底部、前腦動(dòng)脈和后腦動(dòng)脈的供血區(qū)域)，多發(fā)性基底神經(jīng)節(jié)和白質(zhì)內(nèi)的腔隙性病灶，以及廣泛性腦室周?chē)毖园踪|(zhì)損害，或二者兼有。

　　(3)以上兩個(gè)疾病診斷具相關(guān)性。至少有下列1個(gè)或1個(gè)以上的表現(xiàn)：①癡呆表現(xiàn)發(fā)生在卒中后3個(gè)月；②有突發(fā)的認(rèn)知功能惡化，或波動(dòng)性、階段性進(jìn)展的認(rèn)知功能缺損。

　　5.2　臨床特征與可能VaD一致的情況有：

　　(1)早期的步態(tài)不穩(wěn)(小步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)或帕金森步態(tài))；

　　(2)有不穩(wěn)定的、頻發(fā)的、原因不明的跌倒情況；

　　(3)早期有不能用泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻、尿急和其它尿路癥狀；

　　(4)假性球麻痹；

　　(5)人格改變，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮層下缺損癥狀，如精神運(yùn)動(dòng)遲緩和執(zhí)行功能異常。

　　5.3　排除VaD診斷的特征有：

　　(1)早期表現(xiàn)為記憶缺損，漸進(jìn)性加重，同時(shí)伴其它認(rèn)知功能的損害如語(yǔ)言(經(jīng)皮層的感覺(jué)性失語(yǔ))、運(yùn)動(dòng)技巧(失用)、感知覺(jué)(失認(rèn))方面的損害，且沒(méi)有相關(guān)的腦影像學(xué)檢查上的局灶性損害；

　　(2)除認(rèn)知功能損害外，沒(méi)有局灶性神經(jīng)體征；

　　(3)腦CT或MRI上無(wú)血管性病損。

　　5.4　可考慮(possible)VaD：

　　存在癡呆并有局灶性神經(jīng)體征，但沒(méi)有腦影像學(xué)檢查上的CVD發(fā)現(xiàn)；或癡呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯(lián)系；或雖有CVD存在，但緩慢起病，病程特征不符(沒(méi)有平臺(tái)期及改善期)。

　　5.5　肯定VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)臨床上符合可能(probably)VaD；

　　(2)組織病理學(xué)檢查(活檢或尸解)證實(shí)VaD；

　　(3)沒(méi)有超過(guò)年齡限定數(shù)目的神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑；

　　(4)沒(méi)有其它引起癡呆的臨床和病理的疾病。

　　為研究目的進(jìn)行的VaD分類(lèi)可依據(jù)臨床情況、放射學(xué)檢查結(jié)果和神經(jīng)病理作出，如分為皮質(zhì)性VaD、皮質(zhì)下VaD的丘腦癡呆。