甲狀腺、乳腺、肺多原發(fā)三重癌及21基因檢測：1例報告

 多原發(fā)癌是指同一患者體內單個或者多個器官或組織同時或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)性惡性腫瘤，又稱為多原發(fā)性惡性腫瘤、多重癌、重復癌等。診斷多原發(fā)癌采用Warren診斷標準：(1)每一個腫瘤都必須是惡性的：(2)每一個腫瘤必須有其獨特的病理形態(tài)；(3)每一個腫瘤必須是發(fā)生在不同部位、互不延續(xù)，并且能夠排除轉移性或復發(fā)性腫瘤的可能。21基因檢測是已被證實的用于評估雌激素受體陽性而淋巴結陰性的早期乳腺癌患者復發(fā)風險的檢測方法。本文報道了1例甲狀腺、乳腺、肺多原發(fā)三重癌且接受 21基因檢測的病例。
1病例介紹
患者，女性，62歲，于2015年10月22日因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1月余”收入天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺二科。
患者于2000年6月13日被診斷為“甲狀腺乳頭狀癌”，2000年8月29日行甲狀腺左腺葉及左頸部淋巴結清掃術；術后病理診斷：（左）甲狀腺乳頭狀癌，管旁和軟組織（一），區(qū)域淋巴組織未見轉移( 0/22)。囑患者術后口服優(yōu)甲樂，但患者未按醫(yī)囑服藥。隨訪未見腫瘤復發(fā)。2005年因“子宮肌瘤”而行全子宮+雙附件切除術。2007年因“膽囊結石”而行“膽囊切除術”。有吸煙史35年，1～2支／d；孕5產2，42歲閉經。否認家族遺傳病史。
人院后，住院超聲檢查發(fā)現(xiàn)右乳外下象限觸及腫物處可見2.7 cm×2.7 cm×1.8 cm低回聲腫物，乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system，BIRADS)分級為5級。乳腺鉬靶X線攝影顯示，右乳外側偏下可見高密度腫物，大小約為3.3 cm×2.0 cm，診斷為右側乳腺癌（局部皮膚受累）。右乳腫物粗針抽吸活檢結果為右乳浸潤性癌。胸部CT平掃十強化影像顯示右乳多發(fā)結節(jié)，較大者約為2.2 cm×1.7 cm，考慮為乳腺癌；左肺舌段胸膜下結節(jié)，直徑約為1.6 cm，考慮惡性可能性大（轉移瘤，原發(fā)肺癌不除外）。PET-CT影像發(fā)現(xiàn)，右乳外下象限可見1.5 cm×1.6 cm結節(jié)影；左肺上葉舌段近胸膜處可見1.3 cm×1.8 cm結節(jié)影，考慮為轉移性癌，不除外原發(fā)性肺癌。
2015年11月2日在電子胸腔鏡下行左肺舌段腫物切除術，術后病理診斷為左肺原發(fā)乳頭狀腺癌(圖1A)，腫瘤大小為1.7 cm×1.7 cm×1.5 cm;免疫組織化學結果：截短組織因子 (truncated tissue factor，tTF)(+)、細胞角蛋白7( cytokeratin7．CK7)(+)、C-erbB-2（部分+）、GATA3（一）、napsin A（一）、雌激素受體（一）、孕激素受體（一）。
2015年11月25日行左肺上葉切除術+淋巴結清掃術，術后病理診斷為左肺原發(fā)乳頭狀腺癌術后，區(qū)域淋巴結未見癌轉移，病理學分期為pTlbNOMO。患者術后恢復良好。
2015年12月17日行右乳癌改良術I式。術后病理診斷結果（圖1B）：右乳外下腫物1,2 cm×1.2 cm×1.0 cm，浸潤性導管癌，組織學II級，癌組織累及脂肪，間質內浸潤淋巴細胞百分比< 5%;區(qū)域淋巴結轉移情況：腋尖0/1，肌間0/0，腋下0/13；病理學分期為pT．。N。M。；免疫組織化學結果：雌激素受體為80%，孕激素受體為90%,人表皮生長因子
受體2(human epidermal growth factor receptor-2, HER2)(+),Ki-67為15%，p53<1%?；颊哂谛g后接受乳腺癌21基因檢測（圖2）；乳腺癌復發(fā)評分( recurrence score，RS)為15 ，提示其平均遠期復發(fā)率為10%，屬于低風險范圍；因此未進一步行化療和放療，僅給予來曲唑內分泌治療。
2討論

本例患者為同時性二重癌以及異時性三重癌，吸煙史35年。吸煙已被為肺癌的首要病因，并且與開始吸煙的年齡、吸煙年數(shù)、每日吸煙數(shù)量、煙的種類以及吸人深度相關聯(lián)。乳腺、甲狀腺和子宮同屬于激素依賴性器官，因此內分泌功能的變化與疾病的發(fā)生密切相關。有研究報道，甲狀腺癌患者患異時性乳腺癌的概率為1.07%，乳腺癌患者患異時性甲狀腺癌的概率為1.34%[3]。多原發(fā)癌的治療原則及預后與單發(fā)癌一樣；此外，多原發(fā)癌可進行性手術，而在這一點上，與轉移性癌的姑息治療是不同的。
依據(jù)21基因檢測RS，為雌激素受體陽性而淋巴結陰性的早期乳腺癌患者選擇治療方案提供了客觀依據(jù)：RS<18時為低復發(fā)風險，僅需行輔助內分泌治療；18≤RS<31為中復發(fā)風險，需進行輔助內分泌治療±輔助化療；RS≥31為高復發(fā)風險，需行輔助內分泌治療+輔助化療[4-5]。借助RS，可以為個體患者提供更加精確的治療決策及預后信息，從而為患者選擇能夠獲益的治療方案，以避免過度治療或治療不足。本例患者是雌激素受體陽性而淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，21基因檢測RS顯示為低風險，因此未行化療。RS對于預后以及復發(fā)風險預測的準確性，仍有待獲得更多的循證證據(jù)。因此，在應用RS時，應全面評估患者病情，從而選擇適合患者的治療方案。