腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)12例分析

【摘要】  目的：探討腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)的效果及手術(shù)要點(diǎn)。方法：對(duì)12例子宮肌瘤、腺肌瘤、子宮內(nèi)膜輕度不典型增生等有子宮切除指征的患者行腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)。結(jié)果：手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。平均手術(shù)時(shí)間105min（90～200min），術(shù)中平均出血120ml(100～300ml)，術(shù)后住院4～6d。結(jié)論：腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)患者創(chuàng)傷小，腸道干擾少，康復(fù)快。手術(shù)關(guān)鍵是適應(yīng)證選擇合適及術(shù)者有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】  子宮切除術(shù) 陰道式 腹腔鏡術(shù)

　　Clinical analysis of 12 patients received laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

　　HUO Xueqing,ZHANG Lingping.

　　The First People's Hospital of Pingyuan County,Dezhou 253100,China
   
　　【Abstract】  ob[x]jective:To investigate the effect and main points of laparoscopicassisted vaginal hysterectomy(LAVH).Methods：Twelve patients with uterine myoma,adenomyoma,and light atypical hyperplasia of endometrium underwent LAVH.Results:All cases were successfully performed,none of them were converted to laparotomy.The average operating time was 105min(90200min),the average blood loss was 120ml(100300ml),and the hospitalization after operation was 46d.Conclusions:LAVH has the advantages of minor damage,little interference to intestinal and quickly recovery.The key of LAVH is strictly control of indication and rich experiences of operation.
   
　　【Key words】  Hysterectomy,vaginal;Laparoscopy

　　2005年9月至2006年8月我們?yōu)?2例患者施行了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassisted vaginal hysterectomy,LAVH），現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  12例患者平均46歲（37～60歲）。平均69Kg（47～94Kg），經(jīng)陰道分娩平均2次。子宮肌瘤8例，子宮腺肌瘤2例，子宮內(nèi)膜輕度不典型增生2例。12例均無(wú)下腹部手術(shù)史。子宮體積如孕10～12周5例，如孕6～10周5例，正常大2例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)宮頸刮片、診刮等排除惡性腫瘤；（2）子宮體積小于如孕12周；（3）估計(jì)盆腔無(wú)嚴(yán)重粘連；（4）陰道松弛、彈性好。

　　1.2  手術(shù)方法  全麻4例，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉8例。麻醉成功后，患者取膀胱截石位。放置舉宮器及氣囊導(dǎo)尿管，于臍孔上緣做一10mm切口，置入Trocar，充入CO2氣體，腹腔壓力為10～13mm Hg,形成氣腹后患者取頭低臀高位，置入腹腔鏡，根據(jù)宮底高度及子宮形態(tài)于下腹兩側(cè)相應(yīng)部位穿刺5mm Trocar為操作孔，置入手術(shù)器械。雙極電凝離斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，分離膀胱腹膜返折并剪斷下推膀胱。按陰式子宮切除術(shù)經(jīng)陰道處理子宮主韌帶、宮骶韌帶及子宮動(dòng)脈血管，子宮全部游離后，從陰道內(nèi)向外牽拉子宮并從陰道取出，經(jīng)陰道連續(xù)內(nèi)翻縫合盆底腹膜及陰道殘端粘膜，腹腔鏡下沖洗盆腔，檢查無(wú)滲血后，拔鏡放氣，縫合各穿刺孔。

　　2  結(jié)果
   
　　12例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間105min（90～200min），術(shù)中平均出血120ml（100～300ml）。術(shù)后8～12h進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后6～25h肛門排氣，無(wú)一例使用止痛劑。術(shù)后24h拔除尿管自解小便，術(shù)后4～6d出院。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查，陰道殘端無(wú)息肉，雙合診示盆腔無(wú)異常。

　　3  討論
   
　　隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷開(kāi)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的開(kāi)展日趨廣泛［1］。此術(shù)式具有組織損傷小，術(shù)中出血少，腸道干擾少，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者康復(fù)快，切口小、美觀，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。LAVH具有開(kāi)腹手術(shù)和陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，鏡下分離粘連、處理附件、圓韌帶，同開(kāi)腹手術(shù)一樣視野清晰，避免了單純陰式手術(shù)不能進(jìn)行上述操作的弊端，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的范圍［2］。手術(shù)成功的關(guān)鍵是選擇合適的患者并掌握手術(shù)技巧。我們認(rèn)為在開(kāi)展LAVH的過(guò)程中，婦科醫(yī)師陰道手術(shù)操作技巧要求高，需具備豐富的經(jīng)陰子宮切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。
   
　　LAVH適用于子宮≤如孕12周者，過(guò)大會(huì)影響手術(shù)視野的顯露，增加手術(shù)難度及術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。本組子宮體積如孕10～12周5例，因肌瘤生長(zhǎng)部位靠近宮底，子宮下段較長(zhǎng)，能通過(guò)陰道鉗夾子宮血管，順利經(jīng)陰道切除子宮。我們認(rèn)為，LAVH必須綜合考慮子宮的大小、活動(dòng)度、肌廇部位、陰道彈性和B超結(jié)果。單純子宮體積大不是手術(shù)的禁忌證，而子宮形狀及肌瘤生長(zhǎng)部位對(duì)手術(shù)成功則更重要。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是能否順利結(jié)扎子宮血管，若能順利結(jié)扎子宮血管，即使子宮超過(guò)如孕12周，無(wú)嚴(yán)重盆腔粘連，仍能通過(guò)對(duì)半剖開(kāi)，分次取子宮的方法完成LAVH。
   
　　LAVH的并發(fā)癥主要是臟器損傷（膀胱、直腸及輸尿管）、術(shù)中出血等。膀胱與宮頸、直腸與宮頸處陰道粘膜切口的選擇對(duì)保證手術(shù)的順利進(jìn)行及預(yù)防并發(fā)癥十分重要。我們體會(huì)：膀胱附著于宮頸下約0.5cm處環(huán)宮頸1周切開(kāi)陰道粘膜深約0.4cm，用組織鉗鉗夾陰道粘膜，提拉數(shù)次后，膀胱子宮間隙及直腸子宮間隙可明顯顯露。剪刀稍試分離陰道粘膜，手指緊貼子宮，很容易通過(guò)膀胱宮頸及直腸間隙進(jìn)入盆腔。若切口選擇不當(dāng)，很容易損傷膀胱及直腸。直腸子宮凹陷粘連者可通過(guò)手指緊貼子宮后壁分離進(jìn)入盆腔。本組2例直腸子宮凹陷粘連，無(wú)法打開(kāi)直腸子宮返折腹膜，通過(guò)逐漸鉗夾宮旁組織，從子宮前方經(jīng)宮旁繞至子宮后方分離粘連后將子宮成功切除。術(shù)中正確使用兩把陰道拉鉤對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。為避免發(fā)生并發(fā)癥，我們認(rèn)為，不同部位的子宮肌瘤需區(qū)別對(duì)待。肌瘤若妨礙陰式手術(shù)進(jìn)行，可先于鏡下切除，待子宮切除后，經(jīng)陰道取出切除的肌瘤。子宮經(jīng)陰道取出時(shí)，應(yīng)用前后兩把陰道拉鉤拉開(kāi)膀胱、直腸，以防誤傷。陰道手術(shù)由于視野較小，手術(shù)野的暴露尤為重要。處理宮旁組織時(shí)，特別是子宮較大、陰道容量較小者，在切斷宮旁組織縫扎時(shí)，為了暴露術(shù)野，可將子宮向盆腔內(nèi)推移。為避免損傷輸尿管，必須緊貼子宮依次鉗夾、切斷。采取盆腹膜與陰道殘端粘膜一起連續(xù)內(nèi)翻縫合，可減少陰道殘端縫合腸線及陰道殘端組織的外露，避免術(shù)后陰道殘端息肉的發(fā)生。
   
　　總之，隨著操作器械的改進(jìn)和操作技術(shù)水平的提高，手術(shù)時(shí)間將會(huì)縮短，只要熟練掌握腹腔鏡和陰式手術(shù)的方法，LAVH是安全可行的。

【參考文獻(xiàn)】
   ［１］ 單麗芳，范作升.陰式與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的臨床比較［Ｊ］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（2）：108109.

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作者：霍學(xué) 張玲平

作者單位：平原縣人民醫(yī)院，山東 德州，253100