糖尿病腎病晚期20例并發(fā)癥及病因分析

【摘要】  目的：探討糖尿病腎病晚期并發(fā)癥、常見死因及構(gòu)成比，方法：分析本院10年來(lái)死于糖尿病腎病20例的臨床資料。結(jié)果：糖尿病腎病晚期出現(xiàn)肺部、泌尿系感染（55％）、充血性心力衰竭（25％）、頑固性心力衰竭（25％）、頑固性低血糖（15％）、消化道出血（15％）、尿毒癥腦病（1％）、高鉀血癥（2％）、腎靜脈血栓（5％）。常見死因?yàn)椋悍尾扛腥静⒑粑ソ撸?5％）、頑固性心力衰竭（20％）、腦水腫（15％）、多臟器功能衰竭（15％）、低血糖昏迷（10％）、心跳驟停（10％）、消化道出血（5％）。20例中無(wú)1例糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病非酮癥高滲性昏迷者。結(jié)論：①糖尿病腎病晚期常見死因構(gòu)成比與腎功能不全的糖尿病者有所不同；②其并發(fā)癥如感染及高鉀血癥雖不一定是直接死因，但往往是病情惡化的重要因素；③并發(fā)癥的早期防治，如呼吸道隔離，肺部檢查，檢測(cè)血糖、血鉀等，具有改善預(yù)后的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】  糖尿病 腎功能不全 并發(fā)癥 死因分析

    資料與方法

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨著糖尿?。―M）患者診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，Mogensen分期為糖尿病腎病V期。

    觀察組20例，男9例，女11例；年齡30～82歲，平均56歲；IDDM1例，NIDDM19例。對(duì)照組60例，為同期不伴腎功能不全的糖尿病死亡者。

    病程：從確診DM到明確糖尿病腎病腎功能不全（Ⅴ期）時(shí)間，長(zhǎng)32年，短僅1個(gè)月，平均11年。本組病例腎功能未損者5例，從腎功能臨界狀態(tài)到尿毒癥期為3個(gè)月～3年。

    入院時(shí)尿蛋白及腎功能：尿蛋白定性試驗(yàn)陰性者2例，(＋～＋＋)15例，(＋＋＋)者3例；24小時(shí)尿蛋白定量0.15～3.5g者17例，3.5g者3例。腎功能：氮質(zhì)血癥期5例，尿毒癥期15例。

    空腹胰島素水平：測(cè)定7例，平均為28.5±10.1mIU/L(本院正常上限為25.0 mIU/L)，高者達(dá)48.2 mIU/L。

    統(tǒng)計(jì)方法：統(tǒng)計(jì)兩組死因構(gòu)成比(P＜0.05），差異有顯著性。

    結(jié)  果

    主要并發(fā)癥：本組患者均有1種或1種以上的并發(fā)癥，其中近半數(shù)患者出現(xiàn)表1所述2種或2種以上病變;頑固性低血糖甚至排除口服降糖藥或胰島素過(guò)量，停藥后血糖仍不易恢復(fù)正常者；高鉀血癥者血鉀達(dá)5.4－8.7mmol/L；無(wú)1例出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病非酮癥性高滲性昏迷。

    常見死因見表1。表1  糖尿病腎病晚期常見死因（略）

    無(wú)腎功能不全的糖尿病主要死因見表2。表2  無(wú)腎功能不全的糖尿病主要死因（略）

    討  論

    糖尿病腎病常起病隱匿，一旦出現(xiàn)腎功能不全則預(yù)后極差，嚴(yán)格的血糖控制顯然有利于改善糖尿病腎病的預(yù)后［5］，但在糖尿病腎病晚期患者，應(yīng)注意低血糖發(fā)生的可能。本組資料顯示，有5％的患者出現(xiàn)頑固性低血糖，明顯高于不伴腎功能不全的低血糖發(fā)生率(0.67％) ，P＜0.05。積極治療后仍有10％的糖尿病腎病晚期患者死于低血糖昏迷。我們認(rèn)為，可能由于腎性尿糖等因素，尿糖監(jiān)測(cè)多不能反映血糖水平［2］，因此定期監(jiān)測(cè)血糖對(duì)糖尿病腎病者尤為重要。

    本組20例患者，無(wú)1例死于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或非酮癥高滲性昏迷。分析其原因，自從患者胰島素應(yīng)用后， DKA等病死率明顯下降，患者主要死于并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)協(xié)和醫(yī)院報(bào)告154例死亡33例（21.4％）［6］。本組10例空腹胰島素水平均達(dá)到或超過(guò)正常水平，可能系糖尿病腎病晚期腎功能代謝胰島素能力低下，致晚期出現(xiàn)低血糖傾向發(fā)生。
   
　　高鉀血癥可謂糖尿病腎病晚期所特有的并發(fā)癥，本組資料達(dá)8.1 mmol/L，經(jīng)緊急透析未死亡。但高鉀血癥仍成為無(wú)條件透析或非住院治療病人的死因之一，故應(yīng)加強(qiáng)血鉀監(jiān)測(cè)，慎用儲(chǔ)鉀藥物。

    總之，DM過(guò)程中，并發(fā)癥不一定是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，但多是病情惡化的重要因素。因此，早期發(fā)生DM，積極控制血糖、血壓、血脂、蛋白尿、血鉀和水鹽平衡等，定期進(jìn)行預(yù)防性措施如呼吸道隔離、肺部體檢、胸片和痰液檢查，有利于改善糖尿病腎病患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 林善琰. 重視糖尿病腎病的診斷和治療. 中華內(nèi)分泌雜志，1998，14（2）：65.
　　　
　　2 葉任高，沈清瑞，主編.腎臟病診斷與治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：298-301.

　　3 蔡柏薔.慢性腎衰的肺部并發(fā)癥.中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20（1）：9.

　　4 施曼珠.糖尿病腎病雜志.中華腎臟病雜志，1993，9（5）：297.

　　5 張道友，趙振東.糖尿病腎病的研究現(xiàn)狀.中華腎臟病雜志，1993，9（1）：49.

　　6 池芝盛.糖尿病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：243-262.

作者：初采瑛 陳麗萍

作者單位：841100新疆焉耆縣人民醫(yī)院