慢性支氣管炎和支氣管哮喘并發(fā)縱隔氣腫3例分析

【關(guān)鍵詞】  慢性支氣管炎；支氣管哮喘；并發(fā)；縱隔氣腫

    縱隔氣腫是慢性支氣管炎和支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢支和哮喘）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。它除使患者已有的呼吸困難，缺氧進(jìn)一步加重外，還可引起心臟壓迫，休克甚至危及生命。本文總結(jié)1998年3月~2006年7月礦醫(yī)院及白城市中心醫(yī)院確診此病的3例患者，并結(jié)合文獻(xiàn)略加討論，現(xiàn)報(bào)告如下:

    1  臨床資料

    1.1  一般資料：3例中均系男性，年齡分別為69歲、55歲、65歲，前者發(fā)病癥狀重，后者癥狀次之，均合并阻塞性肺氣腫。前者病程長(zhǎng)，慢支20年，哮喘10余年，后者慢支17年，哮喘2年。另一例慢支11年。

    1.2  臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：3例哮喘呈持續(xù)狀態(tài)，歷時(shí)2~14d不等。都有劇烈咳嗽，咯痰不暢，端坐呼吸和不同程度的紫紺。3例慢支中1例為喘息型，重度發(fā)作，另2例系張力性氣胸，因引流不暢，氣急加重，頸胸部迅速出現(xiàn)大量皮下氣腫。其中1例皮下氣腫和呼吸困難進(jìn)行性加劇，嚴(yán)重紫紺，出現(xiàn)神志愰惚等缺氧和CO2潴留的表現(xiàn)。胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性隱痛。

    體檢除原發(fā)胸部體征外，2例均有皮下氣腫及捻發(fā)音，首先出現(xiàn)于頸部并波及面部，另一例除上述癥狀外皮腫擴(kuò)散至?xí)帯㈦p下肢直至踝關(guān)節(jié)。2例心臟濁音界均縮小，1例心率90~120次/min、另一例心率170次/min，心音低鈍，均聞及大量哮鳴音。

    1.3  實(shí)驗(yàn)室檢查：2例白細(xì)胞檢查均增高在12.6×109~22.4×109之間。堿過(guò)剩，正值亦增高，pH則在正常范圍，指示呼吸性酸中毒已代償。1例為竇性心動(dòng)過(guò)速，低電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，T波低平；1例室上性心動(dòng)過(guò)速，低電壓，除室上性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)即予以藥物治療外，余2例均隨原發(fā)病的緩解和縱隔氣腫的消退而恢復(fù)正常心電圖。

    X線(xiàn)征象：2例均顯示縱隔旁以索條為界的透亮帶以及頸部軟組織積氣征，胸片都顯示有肺氣腫或肺過(guò)度充氣等體征。

    治療：2例均經(jīng)導(dǎo)管吸氧，并用抗生素，支氣管擴(kuò)張劑，激素治療。其中1例合并張力性氣胸，肋間插管閉式引流，控制原發(fā)病，皮下氣腫30d內(nèi)吸收1例，7d吸收消散。

    2  討論

    2.1  病因和發(fā)病機(jī)制：空氣進(jìn)入縱隔可見(jiàn)于下列情況：氣管支氣管或食管破裂，如支氣管鏡，食管鏡檢查不慎穿破管壁，空氣直接進(jìn)入縱隔。頸部手術(shù)并發(fā)頸部筋膜下積氣，氣體下行至縱隔。腹腔氣體經(jīng)橫隔主動(dòng)脈裂孔和食管裂孔周?chē)杷山Y(jié)締組織而進(jìn)入縱隔。常合并腎周?chē)錃庠煊埃斯飧?，肺泡破裂，?jiàn)于慢支、哮喘或其他任何肺部疾病，偶爾發(fā)生于減壓病時(shí)。

    內(nèi)科常見(jiàn)的縱隔氣腫多發(fā)生于慢支和哮喘患者。此類(lèi)患者常因呼吸道感染進(jìn)一步加重，氣道阻塞加重，原有的阻塞性肺氣腫和肺泡過(guò)度膨脹。當(dāng)患者劇烈咳嗽或哮喘發(fā)作時(shí)，肺泡內(nèi)壓增加引起肺泡撕裂，空氣進(jìn)入肺間質(zhì)，循支氣管至肺根而達(dá)縱膈?？諝庋乜v膈的氣管，血管周?chē)杷山Y(jié)締組織上達(dá)頸部皮下，形成皮下氣腫。嚴(yán)重者由此蔓延至全身。在眼瞼、陰囊等組織疏松部位尤為明顯。頸部皮下氣腫亦可竄入腹膜后組織，引起腹痛。若肺泡連同臟層胸膜破裂，可引起氣胸。若肺泡破裂氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，則引起縱膈氣腫。

    2.2  診斷問(wèn)題：慢支和哮喘急性發(fā)作或張力性氣胸經(jīng)積極處理呼吸困難仍未緩解或反而加重，特別當(dāng)有胸骨痛或心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)縱隔氣腫的可能。具備下列兩點(diǎn)時(shí)即可確診：①未經(jīng)胸腔穿刺而出現(xiàn)頸部皮下氣腫。②X線(xiàn)檢查縱隔旁有索條為界的透光帶。

    筆者認(rèn)為Hamman氏征以生率并不高，且非特異性，它亦見(jiàn)于左側(cè)氣胸而無(wú)縱隔氣腫者，以及左肺舌葉泡性肺氣腫，食管下端膨脹，氣腹伴左側(cè)橫隔抬高，胃擴(kuò)張，縱隔診斷一般不難，須與心絞痛，心肌梗死，心包炎，主動(dòng)脈瘤破裂，肺栓塞等相鑒別。

    2.3  治療：慢支和哮喘合并縱隔氣腫發(fā)病急，病情危重，須及時(shí)診斷和處理，方能迅速好轉(zhuǎn)。應(yīng)特別重視支氣管解痙和抗感染治療。多數(shù)病例支氣管痙攣解除后，肺泡內(nèi)壓降低，縱隔氣腫便能較快吸收。合并張力氣胸時(shí)應(yīng)注意氣胸的有效引流。高濃度氧氣吸入或高壓氧治療，能降低縱隔的皮下積氣中的氧分壓，利于氣體吸收。氣管切開(kāi)有利于解除氣道阻塞，降低肺泡內(nèi)壓，從而利于破裂肺泡的愈合。

    值得提出的是，當(dāng)藥物治療無(wú)效，特別是出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)壓迫和呼吸功能不全時(shí)，須積極采取手術(shù)治療。

作者：張雪潔

作者單位：白城市萬(wàn)寶煤礦職工醫(yī)院內(nèi)科，吉林 白城 137000