某三甲醫(yī)院不合理用藥分析及其干預(yù)策略

【關(guān)鍵詞】  三甲醫(yī)院　不合理用藥

　　WHO把合理用藥定義為：合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個體需要，療程足夠、藥價(jià)對患者及其社區(qū)為低廉［１］。安全、有效、經(jīng)濟(jì)是合理用藥的三個目標(biāo)。美國衛(wèi)生科學(xué)社團(tuán)（MSH）與WHO1997年制定的合理用藥生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括：藥物正確無誤，用藥指證適宜，療效、安全性、使用、價(jià)格對患者適宜，劑量、用法、療程妥當(dāng)，用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小，調(diào)配無誤（包括信息提供），患者依從性良好［２］。為發(fā)揮藥學(xué)人員在促進(jìn)合理用藥中的作用，作者對某三級甲等醫(yī)院69750張門診處方及137份出院病歷的藥品使用情況，分析其中不合理用藥的現(xiàn)象，并探討干預(yù)策略。

　　1  不合理用藥情況

　　1.1  重復(fù)用藥  同一張?zhí)幏介_同一類的抗生素，如克拉霉素片和紅霉素腸溶微丸膠囊；或開具相同成分的藥，尤其是抗感冒藥，對22種市售抗感冒藥的成分統(tǒng)計(jì)，其中86.3%的品種含有對乙酰氨基酚，如同一張?zhí)幏介_具有含對乙酰氨基酚的兒童百服寧口服液和小兒氨酚黃那敏顆粒等。

　　1.2  用禁忌藥  6歲兒童處方中出現(xiàn)諾氟沙星膠囊。喹諾酮類藥物可引起幼齡動物關(guān)節(jié)病變，抑制軟骨發(fā)育，18歲以下青少年及嬰幼兒禁止使用。血鉀偏高的患者使用門冬氨酸鉀鎂針(門冬氨酸鉀鎂針每支含鉀0.114g)；咪唑斯汀聯(lián)用阿奇霉素，說明書明確規(guī)定咪唑斯汀禁止與咪唑類抗真菌藥（或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合用)。

　　1.3  用藥指征不明確  甲癬患者口服頭孢克肟片。引起癬病的致病真菌主要為淺部真菌，而頭孢克肟對部分革蘭陽性及陰性菌具有抗菌活性，對真菌無抗菌活性。

　　1.4  用相互拮抗作用藥  氟伐他汀聯(lián)用非諾貝特(容易導(dǎo)致橫紋肌溶解)；胺碘酮聯(lián)用地高辛(胺碘酮可增高地高辛或其他洋地黃制劑的血藥濃度，甚至達(dá)到中毒水平，同時也可增加洋地黃類藥對竇房結(jié)及房室節(jié)的抑制作用，若確實(shí)需要聯(lián)合用藥，開始用胺碘酮時，地高辛應(yīng)停藥或劑量減少50%，并仔細(xì)監(jiān)測其血藥濃度，密切觀察心電圖)；氨茶堿針與左氧氟沙星合用(左氧氟沙星對茶堿類藥物體內(nèi)代謝有影響，可使茶堿血藥濃度升高，引起中毒)；氨茶堿聯(lián)用克林霉素(克林霉素與氨茶堿存在配伍禁忌)；克林霉素與阿奇霉素合用(氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換克林霉素，或阻抑克林霉素與細(xì)菌核糖體50s亞基結(jié)合)，克林霉素與紅霉素具拮抗作用。

　　1.5  用不良反應(yīng)藥  肝功能異?；颊呖诜嫫杖鹜z囊(替普瑞酮嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝功能障礙與黃疸，會加重肝損害，應(yīng)權(quán)衡利弊后使用)；克林霉素針和丁胺卡那針合用(兩者均有神經(jīng)肌肉阻滯作用，合用可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯的作用)；住院患者長期服用地高辛，并聯(lián)用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯口服(靜脈滴注甲基強(qiáng)的松，曾出現(xiàn)低血鉀、嗜睡等癥狀，地高辛與皮質(zhì)激素或排鉀利尿劑合用，可引起低血鉀而致洋地黃中毒，螺內(nèi)酯可延長地高辛半衰期)。

　　1.6  用法用量不當(dāng)  (1)抗生素單次劑量偏大，給藥間隔不恰當(dāng)。例如：頭孢呋辛針5.0g，靜脈滴注，1次/d(說明書上明確規(guī)定一般感染成人1次0.75～1.5g，每8h給藥1次，5～10d為1個療程；中度感染一次2g、2.25g或2～5g,每8h給藥1次；重癥感染或細(xì)菌性腦膜炎1次2g、2.25g或2.5g，每6h給藥1次。)；克林霉素1.2g，靜脈滴注，1次/d(說明書規(guī)定中度感染0.6～1.2g/d，分2、3、4等劑量，每12、8、6h 1次；嚴(yán)重感染1.2～2.7g/d，分2、3、4等劑量，每12、8、6h 1次)；左氧氟沙星針0.4g，靜脈滴注(劑量成人0.4g/d，分2次滴注；重癥感染患者或病原菌對本品敏感性較差者如銅綠假單胞菌，一日劑量可增至0.6g，分2次靜脈滴注)。(2)中藥針劑超劑量使用，且療程普遍較長。例如：痰熱清注射液30ml靜脈滴注，1次/d(說明書上20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中,注意控制滴速在60滴/min，1次/d)；曲克蘆丁針1.0g靜脈滴注，1次/d(說明書上1次320～500mg，1次/d；用5%～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀釋后滴注)；苦碟子注射液60ml靜脈滴注，1次/d(說明書上靜脈滴注，1次320～500mg，1次/d，用5～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀釋后滴注)。

　　1.7  用藥復(fù)雜  門診處方中二聯(lián)抗生素使用情況比較普遍，個別處方三聯(lián)抗生素?？股夭缓侠響?yīng)用不但達(dá)不到治療效果，反而會使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加毒性和過敏反應(yīng)的發(fā)生率。支氣管炎同時開具復(fù)方甲氧那明膠囊、鹽酸氨溴素和硫酸特布他林，處方藥物過于復(fù)雜，會使患者依從性降低，且增加藥物相互作用、不良反應(yīng)。

　　2  促進(jìn)合理用藥的策略

　　2.1  加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥  近年來，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局及總后衛(wèi)生部等為加強(qiáng)臨床用藥力度，規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為，相繼頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法（試行）》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性文件與指導(dǎo)原則。加強(qiáng)這3個文件的宣傳、學(xué)習(xí)與貫徹，對促進(jìn)藥物合理應(yīng)用具有重要意義［3］。

　　2.2  開展藥物咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥  設(shè)立藥物咨詢處，派一名本科以上學(xué)歷具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的藥師進(jìn)行藥物咨詢工作，并配置了電腦及相關(guān)專業(yè)書籍。藥物咨詢?nèi)藛T對所有的咨詢問題做好原始記錄，接聽藥物咨詢電話，受理患者、醫(yī)師、護(hù)士等人員的藥物相關(guān)知識的咨詢。藥師應(yīng)用自身專業(yè)知識和良好的職業(yè)道德，通過藥物咨詢服務(wù)工作，提高患者的依從性，向患者提供各層次、全方位的藥物知識宣傳，推進(jìn)用藥的安全性、有效性、適用性和經(jīng)濟(jì)性［４］。

　　2.3  開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，促進(jìn)合理用藥  藥劑科在病區(qū)及門診設(shè)立不良反應(yīng)監(jiān)測處，并有專人負(fù)責(zé)收集不良反應(yīng)并上報(bào)不良反應(yīng)監(jiān)測中心。積極對病區(qū)護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行不良反應(yīng)上報(bào)重要性的宣傳及培訓(xùn)，對不良反應(yīng)進(jìn)行分析，并提出合理用藥的意見。近年來，本科加強(qiáng)了不良反應(yīng)監(jiān)測工作后，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，推動臨床合理用藥，減少醫(yī)療糾紛。

　　2.4  開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥  治療藥物監(jiān)測是開展臨床藥學(xué)的有效方法，通過測定治療藥物的血藥濃度并利用藥動學(xué)原理使給藥個體化，以提高療效，減少毒性反應(yīng)。本科開展了地高辛、碳酸鋰、丙戊酸鈉等6種治療藥物的血藥濃度監(jiān)測。另外，藥師下臨床是臨床藥學(xué)的主要形式，可加強(qiáng)醫(yī)師與藥師間的聯(lián)系、溝通。本科派專人參與臨床查房，建立藥歷。臨床藥師利用藥動學(xué)和藥效學(xué)的優(yōu)勢，結(jié)合自身藥品相關(guān)知識，聯(lián)系患者個體狀況，參與制定治療方案，選擇藥物、用藥劑量；在疾病治療過程中，對患者進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，保證用藥安全。

　　2.5  與臨床科室加強(qiáng)溝通，促進(jìn)合理用藥  藥學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，大量新藥的面市，藥師需要不斷更新知識，將藥學(xué)信息收集、整理，通過藥訊、不良反應(yīng)簡報(bào)等提供臨床人員參考。通過藥師下臨床，緊密結(jié)合臨床，為提高醫(yī)療水平和促進(jìn)合理用藥提供有力的保證。

　　3  小結(jié)
   
　　不合理用藥的情況是由多種原因造成的，近年來，大量合理用藥文章的撰寫，表明越來越多的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注合理用藥，促進(jìn)合理用藥是廣大藥學(xué)工作者的義務(wù)和責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)積極主動地投身于臨床用藥過程，杜絕和減少藥源性疾病，提高醫(yī)療質(zhì)量，使患者以低的醫(yī)療費(fèi)用獲得佳藥療效果，確保合理用藥，安全用藥、放心用藥。提高藥物治療質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 Laing RO.Rational drug use: an unsolved problem. Trop Doct，1990, 20:101～103.

　　2 唐鏡波編. 合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)通訊中國年鑒(2000-2001). 北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2002. 44～47.

　　3 張宗久. 加強(qiáng)藥事與臨床用藥監(jiān)管，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用. 中國藥房，2005，16（9）：644～648.

　　4 崔衛(wèi)衛(wèi). 開展藥房咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥. 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2005，5（10）：1056～1057.

作者：周俊 戚建航 張少軍

作者單位：310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科