腦動(dòng)脈瘤破裂急性期行可脫性彈簧圈栓塞治療的護(hù)理

作者：謝紅衛(wèi)，李麗麗，辛?xí)酝?/p>

作者單位：青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003

【關(guān)鍵詞】  顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦出血；栓塞, 治療性；護(hù)理

　　腦動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈管腔局部異常擴(kuò)張而形成的，臨床癥狀隱匿，絕大多數(shù)病人以蛛網(wǎng)膜下隙出血（SAH）首診。出血病死率高達(dá)37%，反復(fù)出血病死率達(dá)70%以上，早期治療對(duì)其預(yù)后極為重要。近年來(lái)，電解可脫彈簧圈栓塞治療由于可控性好，療效可靠，微侵襲，逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的方法。自2000年以來(lái)，我們應(yīng)用Matrix彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期病人50例，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

　　1  臨床資料
   
　　本組50例病人，男23例，女17例；年齡41～78歲。HUNTHESS分級(jí)在Ⅲ級(jí)以內(nèi)48例，Ⅳ級(jí)2例。50例病人均在末次出血72 h內(nèi)行Matrix彈簧圈栓塞手術(shù)，早為發(fā)病后6 h。治療后動(dòng)脈瘤腔閉塞率為者36例，90%者14例。治愈出院49例，死亡1例。 GLASGOW預(yù)后評(píng)分1級(jí)32例，2級(jí)14例，3～4級(jí)3例，5級(jí)1例。

　　2  護(hù)理體會(huì)

　　2.1  術(shù)前護(hù)理

　　2.1.1  鎮(zhèn)靜  腦動(dòng)脈瘤病人可因煩躁、情緒激動(dòng)等誘因?qū)е略俅纹屏殉鲅?，因此病人?yīng)臥床休息，避免躁動(dòng)。進(jìn)行各種操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，盡量縮短時(shí)間。同時(shí)減少不必要的搬動(dòng)，嚴(yán)格限制探陪人員，保持環(huán)境安靜。本組1例病人就因在親屬探視時(shí)情緒激動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。因此，應(yīng)盡力避免各種導(dǎo)致情緒激動(dòng)的因素，對(duì)于煩躁不安者可遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

　　2.1.2  嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制血壓  顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的病人，多伴有高血壓，應(yīng)行持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)并遵醫(yī)囑給予降壓藥物，保持血壓平穩(wěn)，以降低血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊，減少動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)。如血壓在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較大波動(dòng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并酌情給予快速降壓藥物，使血壓保持適當(dāng)水平。

　　2.1.3  保持大便通暢  動(dòng)脈瘤病人由于臥床少動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)減慢，同時(shí)大量使用脫水藥物，常有便秘發(fā)生。如用力大便，可使腹壓增高致顱內(nèi)壓增高，引起動(dòng)脈瘤破裂出血。因此應(yīng)常規(guī)在入院時(shí)即給予緩瀉劑以保持大便通暢，并鼓勵(lì)病人進(jìn)食高纖維素、易消化飲食。指導(dǎo)病人床上排便，如病人3 d以上未排便（正常進(jìn)食的情況下），應(yīng)囑病人不可用力排便，可給予開塞露20～40 mL肛注。如仍無(wú)效，可考慮給予肥皂水低壓灌腸。

　　2.1.4  心理護(hù)理  動(dòng)脈瘤病人常因?qū)κ中g(shù)的恐懼、過(guò)度緊張、悲傷等情緒變動(dòng)而誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂危及生命，所以在護(hù)理過(guò)程中要設(shè)法減輕其心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)充分了解病人的心理狀態(tài)、性格及社會(huì)背景，因人而宜、有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，詳細(xì)解釋腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)區(qū)別于開顱手術(shù)的微創(chuàng)性和安全性，簡(jiǎn)要介紹操作程序和術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。必要時(shí)請(qǐng)手術(shù)后康復(fù)的病人現(xiàn)身說(shuō)法，可有效地減輕病人的心理壓力，使其更好地與醫(yī)護(hù)人員配合。 對(duì)極度恐懼的病人，可適當(dāng)隱瞞病情以避免情緒緊張。

　　2.1.5  術(shù)前準(zhǔn)備  術(shù)前3 d完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，并給予口服腸溶阿司匹林300 mg/d，每天1次。術(shù)前1 d給予備皮、備血。術(shù)前禁食8 h，保證充足的睡眠，情緒緊張者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。入室前建立靜脈通道，記錄術(shù)前血壓、肢體肌力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以備術(shù)后對(duì)照。

　　2.2  術(shù)后護(hù)理

　　2.2.1  生命體征的觀察  術(shù)后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，每30 min～1 h測(cè)意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓一次并做好記錄，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。

　　2.2.2  穿刺部位的護(hù)理體位  手術(shù)后穿刺部位加壓包扎，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)6 h，嚴(yán)密觀察穿刺局部有無(wú)滲血、血腫發(fā)生。術(shù)后3～5 h拔除動(dòng)脈鞘管，拔鞘管時(shí)囑病人放松，局部按壓30 min，按壓后給予加壓包扎、繼續(xù)沙袋壓迫4 h，并囑病人穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。在加壓包扎期間，應(yīng)主動(dòng)向病人解釋加壓包扎的重要性，同時(shí)觀測(cè)病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫低、皮膚顏色改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)給予適當(dāng)放松。

　　2.2.3  神經(jīng)生理觀察  術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密觀察語(yǔ)言、肢體活動(dòng)和感覺功能的變化，與術(shù)前做對(duì)比，以了解病情的轉(zhuǎn)歸。如手術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心率慢、血壓升高等顱內(nèi)壓增高的癥狀及意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，提示腦血管痙攣加重或急性腦積水發(fā)生。若上述癥狀在短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)，應(yīng)考慮原位或異位動(dòng)脈瘤再次破裂出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。

　　2.2.4  腦血管痙攣的預(yù)防  腦血管痙攣是SAH后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是影響預(yù)后的重要因素之一。40%～70%的SAH病人會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，20%～30%會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀。本組1例術(shù)后多發(fā)腦梗死伴有偏癱造成重殘。動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，可局部使用罌粟堿擴(kuò)張血管，同時(shí)快速給予輸血和晶體溶液以提高動(dòng)脈壓及血容量，有助于改善腦灌注及逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能的損傷。本組術(shù)后均采用高血壓、高血容量和血液稀釋度的3H治療，采用液體、清蛋白及血漿每日由靜脈及口服補(bǔ)液3 000～5 000 mL，持續(xù)7～10 d。在降低血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞聚積率的同時(shí)，又增加了收縮壓和心排血量，從而改善腦灌注壓和腦血流，有效減輕SAH后腦血管痙攣所造成的腦缺血及繼發(fā)性神經(jīng)功能缺失。治療期間要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,使其維持在0.686～0.981 kPa。并給予尼莫通2～4 mL/h持續(xù)靜脈泵入,用藥期間監(jiān)測(cè)血壓，防止因血管擴(kuò)張引起血壓下降。同時(shí)注意有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等癥狀發(fā)生。

　　2.2.5  引流腦脊液的護(hù)理  大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人在圍手術(shù)期間行腦室引流或腰穿放液。引流過(guò)程中應(yīng)保持引流通暢，隨時(shí)檢查引流管是否受壓、扭曲；妥善固定以防引流管脫落；準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。傷口敷料潮濕及松脫時(shí)及時(shí)處理。引流管高度以高于身體水平線5～10 cm為宜，以維持正常顱內(nèi)壓力。外出行檢查時(shí)應(yīng)給予夾閉，防止引流液反流。

　　2.3  出院指導(dǎo)
   
　　出院時(shí)應(yīng)詳細(xì)告知病人及家屬導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素，應(yīng)保持心態(tài)平穩(wěn)，控制情緒波動(dòng)。建立良好的飲食習(xí)慣，盡量少食刺激性食物，保持大便通暢。避免參加劇烈運(yùn)動(dòng)及危險(xiǎn)性工作。高血壓病人應(yīng)規(guī)律服藥，保持血壓平穩(wěn)，切忌血壓忽高忽低，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。3～6個(gè)月后復(fù)查DSA。