藥物性肝病臨床分析

　　【關(guān)鍵詞】 藥物性肝病;分析

　　藥物性肝病(drug induced 1iver disease，DILD)是指藥物治療過程中肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生過敏反應所致的疾病。DILD患者，隨著肝功能損害的嚴重程度不同可出現(xiàn)從無癥狀到乏力、納差、黃疸、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、皮膚瘙癢、皮疹、上腹部不適、肝掌、肝脾腫大、移動性濁音、下肢水腫、蜘蛛痣、出血表現(xiàn)(牙齦出血、消化道出血及皮下出血)、淋巴結(jié)腫大、肝區(qū)叩痛、意識改變、腹部壓痛等，嚴重者可出現(xiàn)死亡。實驗室檢查可出現(xiàn)外周血嗜酸粒細胞計數(shù)升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，乳酸脫氫酶升高，凝血酶原時間延長，膽堿酯酶活性下降等。近年來，隨著臨床各類疾病發(fā)病率的變化，新藥的不斷研發(fā)及臨床上的廣泛應用，導致藥物性肝損傷的比例在發(fā)生變化。筆者針對本院2006—2011年接收的藥物性肝病的40例病例進行統(tǒng)計，分析其臨床特點，以期為臨床診治提供依據(jù)。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　40例DILD患者均為本科住院患者及部分門診患者，其中男25例，女15例;年齡17~76歲，平均40歲。HBV-M陽性者28例。20歲以下者2例，占5%;20~40歲者20例，占50%;40~60歲10例，占25%;60歲以上者8例，占20%。
　　1.2 臨床分型

　　參照國際醫(yī)學科學組織理事會(CIOMS)的藥物性肝損害分型標準，分為3型：肝細胞損傷型：ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)>2倍正常值上限或R≥5;膽汁淤積型：ALP(堿性磷酸酶)>2倍正常值上限或R≤2;混合型：ALT或ALP>2倍正常值上限且R介于2~5之間。其中，R=ALT實際值與正常值上限的比值/ALP實際值與正常值上限的比值，ALT、ALP均以發(fā)現(xiàn)肝損傷后次化驗結(jié)果為準。
　　1.3 方法

　　觀察指標和療效評判： (1)記錄患者的性別、年齡、服藥史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(血常規(guī)、肝功能、血脂、凝血功能、病原學檢查等)、B超、停藥時間、治療方法及轉(zhuǎn)歸。(2)療效判斷標準：①治愈：臨床癥狀體征完全消失或明顯改善，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等肝功能指標降至正常范圍;②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能指標較治療前下降，并低于正常上限2倍以下;③未愈：癥狀體征無改善，肝功能指標改善不明顯或病情加重;④死亡;⑤自動出院。
　　1.4 統(tǒng)計學處理
　　采SPSS統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)及標準差，組間比較用t檢驗，以P<0.05表示差異有顯著性。
　　2 結(jié)果

　　2.1 引起藥物性肝損傷的藥物種類
　　見表1。表1 引起DILI 的藥物種類
　　2.2 臨床類型

　　根據(jù)CIOMS 的藥物引起的肝損傷的評價標準進行臨床分型, 其中肝細胞損傷型25例, 占62.5%, 膽汁瘀積型5 例, 占12.5%, 混合型10 例, 占25%。主要癥狀有乏力、納差及惡心, 另有少數(shù)幾例表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛, 還有2例患者沒有任何自覺癥狀。
　　2.3 治療及轉(zhuǎn)歸
　　23 例患者部分在就診前已停服導致肝損害的藥物, 未停服者一經(jīng)確診, 在病情允許的情況下亦立即停用, 共17例。這些患者經(jīng)對癥支持治療, 靜脈給予維生素C、乙酰半胱氨酸、還原性谷胱甘肽、甘草甜素及熊去氧膽酸等, 治愈19 例( 47.5%), 好轉(zhuǎn)10例(25%), 其他轉(zhuǎn)歸10例(25%) 。其中1 例服用中藥后發(fā)生肝竇阻塞綜合征的患者, 曾在下腔靜脈和肝靜脈放置支架, 病情一度好轉(zhuǎn), 但3個月后因肝靜脈閉塞導致肝功能衰竭, 行肝移植手術(shù), 術(shù)中發(fā)生肺栓塞死亡。
　　3 討論

　　肝臟是人體重要的代謝器官，藥物大多經(jīng)肝臟代謝，因此凡用藥不慎或濫用藥物都可引起肝損害，即所謂藥物性肝炎。這種因藥物治療過程中肝臟受藥物毒性損害或發(fā)生過敏反應所致的疾病, 嚴重者可出現(xiàn)急性或亞急性肝壞死的所有表現(xiàn),包括急性肝衰竭、肝性腦病和嚴重的凝血障礙等，且有一定的劑量相關(guān)性[3]。本組資料顯示，引起肝損傷的藥物有15 類50余種，既有處方藥也有非處方藥，幾乎涉及臨床各科。其中，中草藥、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥物和抗菌藥物占72.7%，此四類藥物的比例顯著高于其他類藥物，是引起肝損傷的主要藥物。近年來，國內(nèi)報道由中草藥引起的肝損傷的比例有逐年上升的趨勢，比例在21.5%~37.7%之間，位居藥物性肝損傷病因的第2 位，其中以湯劑為主，而中成藥制劑在減少。隨著結(jié)核發(fā)病率的升高，抗結(jié)核藥物的應用也越來越多，其引起的肝損傷也逐年上升，在11.8%~47.6%之間?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損傷發(fā)生率，除與藥物本身有肝毒性有關(guān)外，還與結(jié)核病人常存在年齡大、聯(lián)合用藥多、慢性病多等危險因素有關(guān)。在中草藥引起的肝損害中, 尤以中藥湯劑為主, 其他明確的中藥有雷公藤、蘆薈及大黃等。湯劑為復方制劑, 無法明確其組分, 多數(shù)服用中草藥的患者認為這些藥物或保健品無毒無害, 可放心服用, 豈知其成分復雜, 組方往往數(shù)味甚至十數(shù)味, 即使單味中草藥, 也往往含有多種化學成分, 進入人體后, 這些化學成分互相影響, 在不同服用人群的不同身體素質(zhì)條件下, 發(fā)生治療或毒害作用。因此, 臨床醫(yī)師在應用中藥時, 應密切監(jiān)測肝臟功能并做好患者的宣教工作, 以及時發(fā)現(xiàn)肝毒性的發(fā)生。目前對藥物性肝病的診斷尚無統(tǒng)一標準,Maria 評分表有很大的局限性。盡管不少學者提出了一些好的建議, 但對臨床來說, 當務(wù)之急是對藥物性肝病進行前瞻性調(diào)查, 建立我國藥物性肝病發(fā)生發(fā)展的數(shù)據(jù)庫, 以進一步做好藥物性肝病的預防、診斷和治療工作。醫(yī)務(wù)工作者對藥物性肝損害應予以高度重視, 努力減少醫(yī)源性肝損傷, 研究探索診斷藥物性肝損傷的更好方法, 做好藥物性肝損傷的預防和控制工作。
　　【參考文獻】
　　1 Benichou C.Criteria of drug·induced liver disorders：Report of all international consensus meeting.J Hepatol，1990，11：272-276.

　　2 楊穎，王學清，李巖.藥物性肝病臨床分析.實用藥物與臨床，2009,12(2):82-84.

　　3 Simon JB. Drug induced liver disease. First Principles of Gastroenterology,2007, 14(7):507-511.