食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃功能的研究

【摘要】 目的: 探討賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃的功能及反流情況. 方法: 對(duì)41例賁門癌切除術(shù)后患者進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測(cè)定和24 h pH監(jiān)測(cè). 結(jié)果: 內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常改變者占70.7%（29/41）. 測(cè)壓顯示41例患者術(shù)后吻合口壓力低于對(duì)照組食管下括約肌和殘余食管壓力(P<0.05). 術(shù)后組平均殘余食管靜息壓高于對(duì)照組平均食管靜息壓和胸內(nèi)胃的平均靜息壓(P<0.05)；24 h食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果表明兩組間pH<4的立位、臥位、pH<4總時(shí)間、反流次數(shù)等均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，臥位與立位PH<4的總時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01). 結(jié)論: 賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后，必然存在食管反流；吻合口處雖存在高壓區(qū)，但不具有抗反流作用.

【關(guān)鍵詞】 賁門腫瘤；機(jī)械吻合；測(cè)壓；pH監(jiān)測(cè)


0引言

賁門癌術(shù)后，胃代食管重建上消化道，原有消化道的解剖、生理發(fā)生很大改變, 患者食管胃蠕動(dòng)功能受到影響. 本研究應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測(cè)定和24 h食管pH監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)客觀指標(biāo),評(píng)估賁門癌術(shù)后胸腔殘余食管胃的生理功能變化和反流情況, 以期改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取解放軍總醫(yī)院及附屬醫(yī)院胸心外科賁門癌患者41例，對(duì)照組為健康志愿者15（男11，女4）例，年齡45～54（平均47）歲；術(shù)后組為賁門癌患者41（男32,女9）例，年齡42～72（平均53）歲. 術(shù)前均經(jīng)內(nèi)窺鏡活檢病理確診為賁門癌. 手術(shù)采用左胸入路，行近端胃大部切除、食管胃弓下吻合術(shù)，吻合器使用美國(guó)強(qiáng)生公司CDH圓形吻合器行機(jī)械吻合, 不附加幽門成形術(shù). 術(shù)后復(fù)查時(shí)在進(jìn)行本組食管胃壓力測(cè)定和24 h pH監(jiān)測(cè)前，先行內(nèi)窺鏡檢查，排除吻合口狹窄及腫瘤復(fù)發(fā). 24 h pH監(jiān)測(cè)時(shí)間為30～580（ 平均263）d.

1.2方法

1.2.1上消化道壓力的測(cè)定采用瑞典CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)消化道四通道胃腸動(dòng)力檢測(cè)儀. 檢查前禁食12 h, 由鼻腔送入一次性測(cè)壓管（四通道壓力測(cè)定管道，由CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)）. 在平臥、平靜狀態(tài)下，對(duì)照組患者分別測(cè)定食管靜息壓和食管下括約肌壓力，術(shù)后組將測(cè)壓管送至患者吻合口上方5 cm、吻合口、吻合口下方5 cm處,分別進(jìn)行以上3個(gè)部位壓力的測(cè)定. 在每個(gè)測(cè)壓點(diǎn)的時(shí)間為1.5～2 min.

1.2.2上消化道pH值的測(cè)定采用瑞典CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)Digitrapper MKⅢ型便攜式pH值監(jiān)測(cè)儀. 對(duì)照組：正確連接pH值監(jiān)測(cè)儀，將帶有電極的pH值監(jiān)測(cè)管道經(jīng)鼻腔置于食管下括約肌上5 cm處，行24 h監(jiān)測(cè). 術(shù)后組：儀器連接方法同對(duì)照組. 將帶有電極的pH值監(jiān)測(cè)管道經(jīng)鼻腔置于吻合口上方5 cm. 所有受試者受檢期間，禁止吸煙、服用酸性、堿性或?qū)ξ杆岱置谟杏绊懙乃幬锖褪澄? 24 h后分析數(shù)據(jù).

1.2.3胃鏡檢查Olympus電子內(nèi)窺鏡觀察胃竇、胃體、胃底及吻合口情況，并在吻合口上方咬取殘余食管行病理學(xué)檢查，以排除腫瘤復(fù)發(fā).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以 表示,用stata 7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)， P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2結(jié)果

2.1壓力測(cè)定術(shù)后組41例患者吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力(P<0.05)，也高于對(duì)照組食管靜息壓和術(shù)后組殘余食管靜息壓 (P<0.05),但低于對(duì)照組食管下括約肌壓力(P<0.05). 術(shù)后組殘余食管靜息壓均高于對(duì)照組食管靜息壓和術(shù)后組胸內(nèi)胃的靜息壓(P<0.05，表1).表1兩組患者壓力測(cè)定

2.2上消化道pH監(jiān)測(cè)對(duì)照組與術(shù)后組24 h食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：兩組pH<4的立位、臥位時(shí)間及pH<4的總時(shí)間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，反流次數(shù)、長(zhǎng)時(shí)間反流次數(shù)及長(zhǎng)酸反流時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01,表2).表2兩組24 h pH監(jiān)測(cè)值及DeMeester評(píng)分

2.3胃鏡術(shù)后組患者, 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常改變者29例(70.7%)，其中黏膜正常者12例，充血者16例，糜爛者9例，潰瘍者4例. 根據(jù)Ismail Beigi標(biāo)準(zhǔn)，反流性食管炎病理組織學(xué)改變程度, 光鏡檢查賁門癌患者屬I級(jí)19例(46.3%),II級(jí)22例(53.7%).

3討論

食管胃正常的解剖結(jié)構(gòu)決定了正常的生理功能，賁門部的生理功能尤為復(fù)雜，食管下括約肌、胃底、膈角和His角的存在，除能保證食物由食管順利進(jìn)入胃以外，更重要的是防止酸性胃內(nèi)容物向食管反流. 賁門癌術(shù)后，切除了食管下括約肌，殘余食管胃局部生理解剖發(fā)生很大改變. 近幾年來(lái)，我們均采用機(jī)械吻合術(shù),患者術(shù)后反流現(xiàn)象仍然嚴(yán)重. 王其彰等［1-2］對(duì)手工吻合食管胃的術(shù)后患者，進(jìn)行了多項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)廣泛存在胃食管反流. 臨床實(shí)踐證明，賁門癌切除術(shù)后不管是機(jī)械吻合還是手工吻合，術(shù)后普遍存在胃食管反流.

本研究中，24 h pH監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：術(shù)后吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力和殘余食管靜息壓；吻合口處有高壓區(qū)存在，雖然此壓力高于胸腔胃內(nèi)壓, 但明顯低于正常人食管下括約肌壓力,患者術(shù)后有明顯反流癥狀，顯然這一高壓帶不具有抗反流作用, 或至少不足以完全阻止胃內(nèi)容物反流. 賁門癌手術(shù)所致食管胃吻合口處高壓區(qū)的形成、切除食管下括約肌、膈食管韌帶和His角等抗胃食管反流屏障作用的消失、殘余食管與胃之間形成共通腔及胸腔胃內(nèi)pH值的升高等因素，使得賁門癌術(shù)后發(fā)生胃食管反流較常見. 許多學(xué)者積極探討抗反流手術(shù)的方法及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，以期提高術(shù)后患者生活質(zhì)量. 金家?guī)r等［3］報(bào)道在犬胃底前壁剝除8 cm×4 cm漿膜層成形為漿膜管，食管粘膜延長(zhǎng)約1.5 cm，與胃部成形粘膜管分層吻合，具有良好的抗反流效果.

這些說(shuō)明賁門部手術(shù)無(wú)論采用手工吻合還是機(jī)械吻合法,術(shù)后胃食管反流都是不可避免的，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相同［4］. 由此提示食管胃吻合口處雖存在高壓區(qū), 但與正常食管下括約肌不同的是這一高壓區(qū)不具有抗反流作用. 高壓區(qū)產(chǎn)生的原因可能是吻合口水腫或局部瘢痕的形成對(duì)灌注導(dǎo)管開口形成的阻力而形成［5］. 賁門癌切除術(shù)后, 殘余的食管胃發(fā)生病理生理性改變，雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷及胃血供減少等［6］, 胸胃的分泌功能受到很大影響，本研究表明患者術(shù)后的胃內(nèi)pH 較正常對(duì)照組有明顯的增高.

食管24 h pH 監(jiān)測(cè)是診斷胃食管反流性疾病的"金標(biāo)準(zhǔn)"［7］. 文獻(xiàn)中病理性的反流與食管體部運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)有關(guān)［8］，本組41例賁門癌24 h食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果表明患者均存在病理性胃食管酸反流，且多數(shù)病例的反流均發(fā)生在臥位，尤其是取右側(cè)臥位時(shí)明顯, 而半臥位及立位時(shí)幾乎沒(méi)有，提示反流與體位的關(guān)系為密切，可能是重力作用加快食管對(duì)酸的清除，而降低反流發(fā)生的程度及持續(xù)的時(shí)間，pH監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示臥位與立位pH<4的總時(shí)間有顯著差異(P<0.01). 監(jiān)測(cè)中我們還注意到餐后的1～2 h左右賁門癌術(shù)后患者反流現(xiàn)象也明顯，原因可能是胃的蠕動(dòng)增快所致. 內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查進(jìn)一步證實(shí)術(shù)后患者有不同程度的反流性食管炎，即使內(nèi)鏡檢查正常的患者,并不能排除存在反流的可能，當(dāng)反流次數(shù)少、反流物量小、食管排空能力較好時(shí),而食管黏膜炎癥表現(xiàn)輕微. 因此,組織學(xué)的檢查結(jié)果與反流癥狀的輕重并不完全相關(guān).

胃食管反流常見于賁門癌術(shù)后近期，而術(shù)后遠(yuǎn)期則有所減少［9-10］. 但從上述客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看,反流并不因術(shù)后時(shí)間的增長(zhǎng)而有所減輕，本組中24 h pH監(jiān)測(cè)時(shí)間為30～580 d，術(shù)后監(jiān)測(cè)的時(shí)間差別較大，但患者大都存在較嚴(yán)重的反流癥狀，說(shuō)明反流的發(fā)生與術(shù)后時(shí)間的長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，胃食管反流是術(shù)后患者終生存在的問(wèn)題. 有的患者術(shù)后遠(yuǎn)期反流癥狀不明顯, 可能因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性炎癥的刺激，導(dǎo)致食管黏膜增厚, 感覺(jué)減退, 故患者的主觀癥狀有所不同.

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