42例十二指腸腫瘤影像診斷分析

【摘要】  目的探討十二指腸造影和多層螺旋CT(MSCT)、磁共振胰膽管造影(MRCP)診斷十二指腸腫瘤的價(jià)值。方法經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的十二指腸腫瘤42例，均行上消化道造影檢查，其中26例行CT平掃加增強(qiáng)掃描，10例行MRCP檢查。結(jié)果病理證實(shí)為腺癌22例，腺瘤12例，間質(zhì)瘤4例，肉瘤4例。腺癌患者，鋇劑檢查可見(jiàn)息肉型、潰瘍型、浸潤(rùn)型三種表現(xiàn)方式。十二指腸腺瘤鋇檢表現(xiàn)為邊界銳利類(lèi)圓形充盈缺損。間質(zhì)瘤鋇檢可見(jiàn)腸管內(nèi)邊緣光滑充盈缺損或不規(guī)則充盈缺損伴潰瘍。肉瘤鋇檢表現(xiàn)腸曲內(nèi)充盈缺損。22例腺癌中15例行CT掃描，見(jiàn)類(lèi)圓形或分葉狀軟組織塊影，在動(dòng)靜脈期呈輕至中度強(qiáng)化。6例行MRCP檢查，腸管內(nèi)呈息肉樣或結(jié)節(jié)狀均勻或不均勻的略低信號(hào)充缺。結(jié)論十二指腸造影在發(fā)現(xiàn)病變、精確定位具有較高的診斷價(jià)值。MSCT較準(zhǔn)確顯示腫瘤大小、形態(tài)、密度及與消化管各層間的關(guān)系。MR檢查可以分辨肌層和黏膜層，MRCP可以立體定位腫瘤位置和直觀顯示腫瘤大小、形態(tài)等。
【關(guān)鍵詞】  十二指腸腫瘤;體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī);胰膽管造影術(shù)，磁共振;診斷
　　十二指腸腫瘤可分為良性、惡性及交界性腫瘤。常見(jiàn)的良性腫瘤為十二指腸腺瘤(Brunner　　腺腺瘤)，是一種起源于腸上皮的良性腫瘤。惡性腫瘤以十二指腸腺癌為多，是起源于腸上　皮的惡性腫瘤。起源于間葉組織惡性腫瘤以平滑肌肉瘤及惡性間質(zhì)瘤為代表。交界性腫瘤以　　十二指腸間質(zhì)瘤為主[1]。當(dāng)然，十二指腸上亦還有其它起源的腫瘤，如十二指腸脂肪瘤、十二指腸類(lèi)癌、十二指腸血管瘤及十二指腸副神經(jīng)節(jié)瘤等。十二指腸腫瘤在臨床上相對(duì)于胃腫瘤、結(jié)腸腫瘤要少得多，部分原因與十二指腸的解剖部位特殊使其難以被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展和多層螺旋CT(MSCT)及磁共振胰膽管造影(MRCP)的大量應(yīng)用，十二指腸　　腫瘤發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高。筆者對(duì)42例有病理結(jié)果的十二指腸腫瘤的上消化道造影、MSCT、MRCP表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)十二指腸腫瘤的認(rèn)識(shí)和鑒別診斷水平。
　　1資料與方法
　　1.1臨床資料收集我院2004～2010年7月經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的十二指腸腫瘤42例，其中男25例，女17例，年齡48～70歲，平均50.5歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、黑便、嘔吐、黃疸等癥狀，有上腹部飽脹及隱痛29例，有腹脹、惡心、嘔吐9例，有柏油樣便患者7例，部　　分患者同時(shí)具有以上癥狀，1例患者無(wú)特殊不適，偶出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)。
　　1.2檢查方法42例患者中，均行上消化道造影檢查，其中26例行平掃加增強(qiáng)掃描，10例　行MRCP檢查。X線(xiàn)檢查使用菲利浦?jǐn)?shù)字胃腸機(jī)，采用雙對(duì)比檢查方法。CT機(jī)為GE Light ee　　d 16層螺旋CT掃描，均行平掃加增強(qiáng)檢查。MR為GE雙梯度1.5T的磁共振儀，行膽道MRCP發(fā)現(xiàn)十二指腸病變。42例均行內(nèi)鏡檢查。
　　2結(jié)果
　　2.129例手術(shù)切除，13例內(nèi)鏡下活檢，病理證實(shí)為腺癌22例，其中位于降部16例，壺腹部6例，水平部6例，升部4例。病理證實(shí)為腺瘤12例，其中9例位于十二指腸降部，3例位于十二指腸水平部。十二指腸間質(zhì)瘤4例，十二指腸肉瘤4例。
　　2.242例患者均行上消化道造影檢查，部分患者用泛影葡胺造影劑，因臨床疑診十二指腸局部梗阻。22例腺癌患者，上消化道鋇劑檢查可見(jiàn)三種表現(xiàn)方式，分別為息肉型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。病理鏡下主要可見(jiàn)腺癌細(xì)胞，少數(shù)癌細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液而形成黏液腺癌，偶可見(jiàn)分化很差的未分化癌。4例間質(zhì)瘤中，2例鋇劑檢查可見(jiàn)十二指腸內(nèi)充盈缺損，邊緣光滑，以前稱(chēng)為平滑肌瘤。病理鏡下見(jiàn)大量平滑肌細(xì)胞。另1例表現(xiàn)為腸管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，中央可見(jiàn)潰瘍，局部腸管受壓推移改變。病理鏡下可見(jiàn)與平滑肌腫瘤類(lèi)似呈梭形或上皮樣多邊形，排列成編織狀，并可見(jiàn)成片小細(xì)胞及核分裂像。4例十二指腸平滑肌肉瘤造影檢查表現(xiàn)為腸曲內(nèi)充盈缺損，局部伴腸曲容積的改變。病理鏡下瘤細(xì)胞呈梭形，胞漿嗜酸性，局部見(jiàn)肌原纖維、細(xì)胞核大，可見(jiàn)巨核及核分裂像[2]。12例十二指腸腺瘤上消化道檢查表現(xiàn)為邊　　界銳利、有蒂或無(wú)蒂寬基的圓形、類(lèi)圓形充盈缺損，充缺周?chē)つひ?guī)則，腸壁柔軟能擴(kuò)張。病理鏡下可見(jiàn)3種組織學(xué)分型：①管狀腺瘤：由單層柱狀上皮被覆的腺體組成;②絨毛狀腺瘤：由絨毛狀突起組成，絨毛表面被覆以分化成熟的單層柱狀上皮;③管狀絨毛狀腺瘤，有管狀和絨毛狀腺體構(gòu)成。
　　2.322例十二指腸腺癌中15例行腹部平掃和增強(qiáng)掃描，可見(jiàn)局部軟組織腫塊影，呈類(lèi)圓形或分葉狀，部分病例局部侵犯周?chē)c管、胰腺或十二指腸乳頭，腫塊向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，增　　強(qiáng)表現(xiàn)為軟組織腫塊或增厚的腸壁在動(dòng)脈、靜脈期呈輕至中度強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化不明顯。其中　　6例患者出現(xiàn)肝臟、周?chē)馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肝臟上多發(fā)“牛眼樣”改變，腹膜后淋巴結(jié)　　腫大局部融合[3]。6例患者因出現(xiàn)梗阻性黃疸，行MRCP檢查，可見(jiàn)局部腸管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，呈息肉樣或結(jié)節(jié)狀均勻或不均勻的略低信號(hào)充缺。
　　3討論
　　3.1十二指腸發(fā)病率及組織學(xué)分型十二指腸腫瘤較少見(jiàn)，約占消化道腫瘤的8%，其中約60%為良性，十二指腸惡性腫瘤亦較少見(jiàn)。十二指腸腫瘤多發(fā)生在乳頭周?chē)?，常表現(xiàn)為黃疸而容易引起注意，隨著十二指腸鏡的廣泛開(kāi)展使十二指腸腫瘤診斷率越來(lái)越高。根據(jù)組織學(xué)來(lái)源，十二指腸腫瘤可分為良性的上皮、平滑肌、結(jié)締組織、神經(jīng)、血管、淋巴管、脂肪等腫瘤以及相應(yīng)組織來(lái)源的惡性腫瘤。良性腫瘤中以腺瘤多見(jiàn)，其次為良性間質(zhì)瘤和脂肪瘤;惡性腫瘤以腺癌多，其次為惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤及類(lèi)癌。
3.2十二指腸造影和MSCT、MRCP診斷十二指腸腫瘤的價(jià)值十二指腸造影在發(fā)現(xiàn)病變、精確定位、顯示黏膜改變及腫塊表面輪廓等方面具有較高的診斷價(jià)值，而且還可以在透視下觀察管壁柔軟度和帶蒂腫瘤的位置變化，另外其對(duì)多發(fā)病變的觀察有一定優(yōu)越性。十二指腸造影價(jià)格便宜，操作方便，是常規(guī)的篩選檢查方法。MSCT具有較高的密度分辨率，尤其是多方位重建(MPR)、大密度投影(MIP)和仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)結(jié)合應(yīng)用能較準(zhǔn)確地顯示腫瘤大小、形態(tài)、密度及與消化管各層之間的關(guān)系，還能觀察與其它器官的關(guān)系及受累程度，如胰頭、膽道系統(tǒng)，并可以觀察周?chē)馨徒Y(jié)的情況，進(jìn)行較準(zhǔn)確的TNM分期，正日益成為十二指腸腫瘤重要的檢查方法[4]。磁共振(MR)檢查顯示的十二指腸黏膜層較十二指腸造影清晰，可以分辨肌層和黏膜層。MRCP可以立體定位腫瘤位置和直觀顯示腫瘤大小、形態(tài)等，還可觀察膽管系統(tǒng)等的繼發(fā)性改變，如對(duì)黃疸原因進(jìn)行探討。但MRCP檢查速度慢　，價(jià)格昂貴。
　　3.3十二指腸上消化道造影和MSCT、MRCP在腫瘤鑒別診斷中的價(jià)值十二指腸造影時(shí)，惡性腫瘤十二指腸壁僵硬，腫塊邊界不規(guī)則，常有分葉，惡性間質(zhì)瘤常有明顯壞死液化區(qū)。MSCT增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，并可見(jiàn)其它臟器、周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移征象。MR檢查分辨率較高，可見(jiàn)局部不規(guī)則充盈缺損，局部黏膜破壞，可累及胰腺、膽道等，若腫瘤發(fā)生在乳頭時(shí)，MRCP檢查可見(jiàn)“雙管征”，膽胰管擴(kuò)張明顯，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。良性病變十二指腸造影多表現(xiàn)為邊界光滑、可帶或不帶蒂的充盈缺損，周?chē)c蠕動(dòng)正常，周?chē)鞴偌傲馨徒Y(jié)未見(jiàn)異常。良性病變腺瘤較多。MSCT檢查良性病變一般不強(qiáng)化，如脂肪瘤，其內(nèi)可見(jiàn)負(fù)值密度腫塊，較易確診。MR檢查和MRCP可顯示同十二指腸造影相似的改變，但其提供的信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)　較十二指腸造影為多。
　　4結(jié)論
　　十二指腸造影在發(fā)現(xiàn)病變、精確定位具有較高的診斷價(jià)值，并且價(jià)格便宜，可作為十二指腸腫瘤常規(guī)的篩選檢查方法。MSCT具有較高的密度分辨率，能較準(zhǔn)確地顯示腫瘤大小、形態(tài)、密度及與消化管各層之間的關(guān)系，并可較準(zhǔn)確進(jìn)行TNM分期，正日益成為十二指腸腫瘤的重要檢查方法。MR檢查可以分辨肌層和黏膜層，MRCP可以立體定位腫瘤位置和直觀顯示腫瘤大小、形態(tài)等，還可觀察膽管系統(tǒng)等的繼發(fā)性改變。MRCP可作為前兩者的補(bǔ)充。
【參考文獻(xiàn)】
  　[1]武忠弼,楊光華.中華外科病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：707-709.

　　[2]趙含宣.原發(fā)十二指腸惡性腫瘤X線(xiàn)診斷[J].醫(yī)學(xué)信息：手術(shù)學(xué)分冊(cè),2007(2):142-143.

　　[3]徐榮天.十二指腸腺癌的臨床X線(xiàn)分析[J].臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1997,8(1):24.

　　[4]王東.原發(fā)十二指腸腫瘤的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,1995,3(1):21-22.