腎血管平滑肌脂肪瘤26例CT征象分析

摘要】  目的：探討腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)的CT征象及鑒別診斷。方法：回顧性分析26例行CT平掃及增強(qiáng)掃描并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為RAML的臨床及CT資料,掃描設(shè)備為SOMATON SPIRIT雙層螺旋CT掃描儀。結(jié)果：RAML的CT表現(xiàn)為圓形或類圓形,密度不均勻,有軟組織及脂肪等多種成分或以某種成分為主的腫塊。2例巨大腫瘤病灶合并出血。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為病灶不同程度強(qiáng)化,脂肪成分不強(qiáng)化,部分病例血管呈條索狀和斑點(diǎn)狀強(qiáng)化影。結(jié)論：典型RAML有其特征性的CT征象,病灶內(nèi)是否含有脂肪組織是確診的重要依據(jù),增強(qiáng)掃描腫塊內(nèi)可見(jiàn)條索狀斑點(diǎn)狀強(qiáng)化影,頗具特征性。巨大腫瘤病灶內(nèi)可合并出血。

【關(guān)鍵詞】  腎血管平滑肌脂肪瘤; 體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī); 增強(qiáng)掃描

CT findings of renal angiomyolipoma： an analysis of 26 cases

　　HU Shaoping1, YIN Dingyao2, SONG Huai1, ZHOU Liqiang1(1. Department of Medical Imaging, Shuyang Peoples Hospital, Shuyang 223600, China; 2. Department of Medical Imaging,

　　Jianshi Chinese Medicine Hospital, Jianshi 445300, China)

　　[Abstract] ob[x]jective: To study the CT signs and differential diagnosis of renal angiomyolipoma(RAML). Methods: Clinical and CT data of 26 cases of RAML undergoing plain and contrast enhanced CT scan and confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. Results: CT findings of RAML showed that masses were of round or oval and uneven density, and that some were composed of many ingredients or mainly of one ingredient including soft tissue and fat. 2 cases of huge tumor were complicated with bleeding lesions. Enhanced scan showed that lesions were variently enhanced, fat component was not enhanced, and that some patients vessels presented stripshaped and funicular, and spotlike enhanced image. Conclusion: Typical RAML has its unique CT signs of lesions.Whether the lesions contain fat tissue or not is an important basis for diagnosis.

　　[Key words] renal angiomyolipoma; tomography scanners, Xray computer; enhanced scan

　　腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma, RAML)又稱錯(cuò)構(gòu)瘤,是腎臟良性腫瘤之一。典型的RAML由于其內(nèi)含有負(fù)CT值的脂肪成分診斷不難,約5%的RAML所含脂肪成分只有鏡下才能發(fā)現(xiàn),有報(bào)道其誤診率高達(dá)14%[1]。隨著彩超、CT、MRI等先進(jìn)檢查手段的應(yīng)用,其發(fā)病率、術(shù)前診斷率已經(jīng)明顯提高。我們對(duì)2003年7月至2008年7月經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的RAML 26例患者的臨床及CT資料進(jìn)行回顧分析,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)CT對(duì)RAML診斷與鑒別診斷價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　26例中,男9例,女17例,大年齡73歲,小年齡19歲,平均46歲。雙側(cè)6例,單側(cè)20例。病程3個(gè)月至4年。訴腰腹部不適16例,腰背部脹痛并伴有肉眼血尿6例,無(wú)自覺(jué)癥狀4例(經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn))。26例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

　　1.2 方法

　　26例均行CT腎臟平掃及增強(qiáng)掃描。掃描機(jī)器為SOMATON SPIRIT雙層螺旋CT掃描儀,從胸12椎體平面至腰3椎體平面,重建層厚10.0 mm,螺距1.8,準(zhǔn)直1.5,連續(xù)掃描,必要時(shí)局部病灶行3.0 mm回顧性薄層重建。增強(qiáng)采用高壓注射器靜脈灌注對(duì)比劑歐乃派克100.0 ml,流速3.0 ml·s-1,延遲35 s開(kāi)始掃描,部分病例延時(shí)100 s后重復(fù)掃描(雙期掃描)。

　　2 結(jié) 果

　　26例病例中,8例雙側(cè)腎臟均有病灶,病灶大約100.0 mm×120.0 mm,小約25.0 mm×33.0 mm。CT顯示雙腎大小無(wú)改變,病灶表現(xiàn)為腎臟內(nèi)圓形低密度脂肪影或混雜密度影(圖1、2)。18例單發(fā)性病灶中,右側(cè)12例,左側(cè)6例;病灶大截面約83.0 mm×95.0 mm,小截面約10.0 mm×21.0 mm。1例表現(xiàn)為周圍脂肪組織包繞中央軟組織影,呈“手握球樣”(圖1)。2例病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片狀鈣化。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為病灶內(nèi)軟組織成分不同程度強(qiáng)化或不強(qiáng)化,脂肪成分不強(qiáng)化,4例腫塊內(nèi)可見(jiàn)條索狀和斑點(diǎn)狀、斑片狀強(qiáng)化影(圖2、3)。巨大病變顯示病灶呈混雜密度影,內(nèi)見(jiàn)脂肪密度病灶,其CT值在-20至-120 Hu,依據(jù)脂肪和等密度軟組織所含比例不同,表現(xiàn)各異,腎臟輪廓增大,包膜完整,占位效應(yīng)明顯,正常腎實(shí)質(zhì)、腎盂及腎周圍組織器官受壓移位,腎門區(qū)受壓呈“杯口樣”改變(圖2、4)。其中有2例巨大腫瘤內(nèi)出現(xiàn)條片塊狀及卵圓型稍高密度血腫影(圖3、4),1例增強(qiáng)后見(jiàn)血腫包繞血管征象(圖3)。1例腫塊邊界部分不清(圖3),手術(shù)證實(shí)無(wú)惡變。

　　3 討 論

　　3.1 CT診斷

　　RAML是腎臟良性腫瘤中為常見(jiàn)的腫瘤,占全部腎臟腫瘤的1%左右,發(fā)病以中年女性多見(jiàn)[2]。典型的RAML由血管、平滑肌及脂肪3種成分混雜而成。有學(xué)者依據(jù)病灶內(nèi)脂肪成分和軟組織成分的比例關(guān)系,把腎臟血管脂肪瘤的表現(xiàn)分為5型,Ⅰ型:腫瘤組織大部分由脂肪構(gòu)成,軟組織成分少;Ⅱ型:腫瘤的75%由脂肪組織構(gòu)成,25%由軟組織構(gòu)成;Ⅲ型:腫瘤由50%脂肪組織和50%軟組織構(gòu)成;Ⅳ型:腫瘤的25%是脂肪組織,75%是軟組織成分;Ⅴ型:腫瘤大部分是由軟組織構(gòu)成,脂肪成分很少[3]。本組I型4例,Ⅱ型7例,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例,Ⅴ型1例。Ⅴ型因其含脂肪成分少,往往在影像學(xué)上缺乏特征性而誤診。

　　RAML的影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性,這些特征緣于RAML的病理特征和生長(zhǎng)特點(diǎn)。有作者[4]報(bào)道當(dāng)RAML瘤體較小時(shí),X線平片和IVP造影檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn),當(dāng)腫瘤較大時(shí)IVP顯示相鄰腎盂、腎盞有受壓移位表現(xiàn),但無(wú)特征性。

　　由于RAML是由3種比例不同的脂肪、平滑肌和血管組織構(gòu)成,這些組織尤其是脂肪和血管可被CT檢查識(shí)別而形成特征性影像表現(xiàn)。腫瘤較小時(shí),影像表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則低密度影,其內(nèi)間有小點(diǎn)狀或條狀軟組織密度影,或低密度影邊緣見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀影,CT測(cè)定低密度影為脂肪密度。增強(qiáng)掃描,RAML腫塊輕度或明顯強(qiáng)化,脂肪不強(qiáng)化,腫瘤邊界顯示清楚。其中是否有脂肪組織存在是CT確診RAML可靠的依據(jù)。腫塊內(nèi)可見(jiàn)條索狀和斑點(diǎn)狀血管強(qiáng)化影也是診斷的重要依據(jù)之一。

　　巨大RAML瘤體內(nèi)可顯示條片狀或條塊狀稍高或等密度影,增強(qiáng)掃描可不強(qiáng)化,不強(qiáng)化部分為瘤內(nèi)出血。腫瘤出血及自發(fā)性腎破裂是本病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。出血原因是由于腫瘤內(nèi)血管明顯擴(kuò)張、迂曲,缺乏彈性內(nèi)膜,故發(fā)生腫瘤內(nèi)出血及腎周出血[5]。出血較多時(shí)可部分掩蓋低密度的脂肪,從而增加診斷的難度。特別是腫瘤內(nèi)脂肪成分很少并伴有出血時(shí),出血更容易掩蓋低密度脂肪影,對(duì)這類不典型的RAML應(yīng)加以關(guān)注。含脂肪成分的腫瘤基本上可以排除腎癌,即腫瘤中發(fā)現(xiàn)脂肪成分基本上成為確立RAML診斷的關(guān)鍵。

　　不典型RAML應(yīng)在病變區(qū)采用2～3 mm薄層掃描,有助于檢出腫瘤內(nèi)少量的脂肪成分[6]。常規(guī)CT由于容積效應(yīng)和呼吸的層面移動(dòng),在少脂肪腫瘤中不易發(fā)現(xiàn)脂肪成分。螺旋CT一次屏氣即可完成全部腎臟掃描,并且可在掃描結(jié)束后對(duì)所得圖像進(jìn)行任意間隔的回顧性重建,因此容易發(fā)現(xiàn)少脂肪成分的RAML。

　　CT增強(qiáng)掃描時(shí)的強(qiáng)化類型及范圍,可對(duì)RAML發(fā)生腫瘤出血作出準(zhǔn)確診斷并對(duì)自發(fā)性腎破裂的可能性作出預(yù)測(cè)。當(dāng)臨床懷疑腫瘤出血及自發(fā)性腎破裂后,CT能夠準(zhǔn)確了解瘤內(nèi)、腎包膜下及腎周出血狀況,對(duì)臨床治療方案的選擇有重要指導(dǎo)價(jià)值。

　　3.2 鑒別診斷

　　(1) 脂肪瘤:以脂肪為主呈較均勻的脂肪密度腫塊的RAML應(yīng)與腎脂肪瘤鑒別。腎脂肪瘤發(fā)病率很低,瘤體脂肪含量高,密度均勻,CT增強(qiáng)掃描脂肪瘤無(wú)強(qiáng)化,而RAML可見(jiàn)條索狀及斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。調(diào)窗觀察或增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)條網(wǎng)狀強(qiáng)化影有助于RAML的診斷[7]。(2) 脂肪肉瘤:分化不良的脂肪肉瘤有侵襲性表現(xiàn),而RAML即使體積巨大亦沒(méi)有此表現(xiàn)，但分化良好的脂肪肉瘤有時(shí)難以鑒別,需行腎動(dòng)脈造影。(3) 腎細(xì)胞癌:一般表現(xiàn)為實(shí)性腫塊,與正常腎組織分界不清,也可出現(xiàn)假包膜,一般不含脂肪成分。采用CT雙期增強(qiáng)掃描,符合“快進(jìn)快出”表現(xiàn),腫瘤強(qiáng)化的均勻性以及是否有延遲強(qiáng)化對(duì)于乏脂肪性RAML和腎細(xì)胞癌的鑒別診斷具有重要價(jià)值[8]。(4) 畸胎瘤：腎臟畸胎瘤非常少見(jiàn),發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化骨化或牙齒可以考慮腎臟畸胎瘤之診斷。(5) 腫瘤體積過(guò)大、脂肪含量過(guò)少合并出血可能會(huì)掩蓋腫瘤內(nèi)的脂肪低密度區(qū),CT表現(xiàn)容易誤診為腎臟惡性腫瘤。對(duì)于上述情況要仔細(xì)分析,腎惡性腫瘤往往大而不規(guī)則,侵犯腎周或腎竇脂肪,壞死明顯,強(qiáng)化也多不規(guī)則中到重度強(qiáng)化,同時(shí)也伴有周圍的一些浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移征象。(6) 對(duì)于腫瘤的鈣化,有學(xué)者認(rèn)為RAML很少有鈣化,如腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化,不管有無(wú)脂肪成分,都應(yīng)考慮腎惡性腫瘤[9]。

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