黃色肉芽腫性膽囊炎診治分析

          黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)是一種臨床較少見的良性膽囊病變。XGC常侵犯周圍組織并與周圍組織形成致密粘連，影像學(xué)檢查常可見膽囊內(nèi)占位性病變或膽囊壁增厚，術(shù)前易被誤診為膽囊癌。本文回顧性分析我院收治的26例XGC的臨床資料.探討XGC的診治要點。 
          臨床資料

          1.臨床表現(xiàn):26例患者中，12例出現(xiàn)右上腹痛伴發(fā)熱、嘔吐等急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)，4例出現(xiàn)右上腹痛伴黃疽，診斷為急性膽囊炎合并Mirizz，綜合征;4例表現(xiàn)為反復(fù)右上腹隱痛，以慢性膽囊炎為主要臨床表現(xiàn);6例術(shù)前無任何臨床癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石伴膽囊占位或膽囊壁增厚而懷疑為膽囊癌。 
          2.診斷方法:所有26例患者均行B超檢查。術(shù)前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石者16例，占61.5 0 o;膽囊結(jié)石合并膽囊占位者10例，占38.500。B超聯(lián)合CTS MR工+PET-CT檢查1例，雖傾向于炎癥，但仍無法排除膽囊癌;B超聯(lián)合cT十MRI檢查4例中，2例排除膽囊癌;B超聯(lián)合cT檢查2例，未能排除膽囊癌。B超聯(lián)合其他影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石者18例，診斷符合率69.200;診斷為膽囊占位者8例，無法排除膽囊癌，誤診率30.800;8例術(shù)前診斷為膽囊占位患者，經(jīng)術(shù)中病理均確診為XGC

          3.手術(shù)方式:26例患者中，16例為急診手術(shù)，1。例為擇期手術(shù)。行單純膽囊切除術(shù)者20例，其中16例嘗試行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹10例，中轉(zhuǎn)率62.500;行膽囊切除+肝楔形切除者2例;4例合并Mirizzi綜合征(<3例為I,1例為n型)行膽囊切除+膽總管切開整形T管外引流。 
          4.結(jié)果:術(shù)后膽漏3例，腹腔出血1例，傷口感染2例，均發(fā)生在膽囊切除+肝臟楔形切除術(shù)組及膽管切開整形組中，并發(fā)癥率為23.1000所有并發(fā)癥均治愈，無手術(shù)死亡。病理及隨訪:所有患者均為XGC，且均伴有膽囊結(jié)石。長隨訪9年，2例患者偶有右上腹隱痛，復(fù)查B超未見異常，其余24例患者無不適，所有病例無惡變。 
          討論

          XGC于1970年由Christensen和Ishak首先報道。目前認(rèn)為，XC}C是由長期反復(fù)發(fā)作的膽囊慢性炎癥緩慢進展而來，其確切的發(fā)病機制還不明確a XGC的臨床表現(xiàn)與急性或慢性膽囊炎相似當(dāng)膽囊壁肉芽腫壓迫膽總管時還可有阻塞性黃疽的表現(xiàn)，類似于Mirizzi綜合征的癥狀。腫塊巨大時在右上腹可觸及包塊。本組資料中。例表現(xiàn)為右上腹痛，占76.900;其中12例表現(xiàn)為急性膽囊炎癥狀，4例表現(xiàn)為慢性膽囊炎癥狀，斗例表現(xiàn)為右上腹痛伴有黃疽的Mirizzi綜合征;其余6例無癥狀，可見XGC:的臨床表現(xiàn)卞要以膽囊炎癥狀為主。XGC的術(shù)前診斷一直是臨床一大難點.B超對于合并有膽囊壁明顯增厚或肝臟浸潤的XGC:診斷準(zhǔn)確率不高。本組資料中，術(shù)前B超明確診斷出膽囊炎者只占61.5%。影像學(xué)檢查的聯(lián)合應(yīng)用是否可提高XGC的診斷率還有待探討島:本組資料中，13超聯(lián)合CT+MRI+PET-CT檢查1例.雖傾向于炎癥·但仍無法排除膽囊癌B超聯(lián)合C一MRI檢查4例中，2例排除膽囊癌B超聯(lián)合C丁檢查2例.未能排除膽囊癌。影像學(xué)聯(lián)合檢查的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率由單用B超檢查的引.示一提高到69.200，雖然有一定的提高，但還是無法完全明確診斷目前，病理檢查仍是診斷XGC的金標(biāo)準(zhǔn).特別是術(shù)中快速病理檢查對于術(shù)中排除膽囊癌十分重要有時需多處、多點取材.包括周邊包裹組織做快速冰凍病理檢查，以避免誤診為膽囊癌而行擴大手術(shù)給患者帶來不必要的創(chuàng)傷。本組資料中有呂例患者術(shù)前無法排除膽囊癌，術(shù)中行病理檢查.終均確診為XGC。因此，術(shù)中快速病理檢查應(yīng)作為常規(guī)，切下完整標(biāo)本應(yīng)再送冰凍病理檢查，再次排除膽囊癌。XGC典型的病理特征為鏡下泡沫細(xì)胞島，有時整個膽囊壁可見炎癥細(xì)胞浸潤XGC長期慢性進展是否會轉(zhuǎn)變?yōu)槟懩野┠壳斑€無定論有文獻報道XC}C存在癌變的可能性，膽囊腺癌中有10%存在XGC,XGC標(biāo)本中一也有10%發(fā)現(xiàn)腺癌si。因此，對于確診為XGC的患者主張早期手術(shù)，手術(shù)主要為膽囊切除。 
         

          本組資料中行單純膽囊切除術(shù)者20例，其中16例嘗試行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但中轉(zhuǎn)開腹例，占62.5% XGC常伴有腹腔粘連及膽囊三角解剖不清，導(dǎo)致腹腔鏡下手術(shù)存在一定困難，易導(dǎo)致膽管損傷，需慎重選擇。筆者認(rèn)為，能否行腹腔鏡手術(shù)取決于術(shù)前能否明確診斷。若無法排除膽囊癌，又與周邊組織包裹，考慮手術(shù)難度及煙囪效應(yīng)不應(yīng)行腔鏡手術(shù)。若術(shù)前排除膽囊癌且炎癥不嚴(yán)重，則可考慮行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于急性膽囊炎發(fā)作又伴有腹腔嚴(yán)重粘連、患者一般條件差者，在冰凍病理排除膽囊癌后還可選擇膽囊大部切除術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性。對于病變浸潤至肝臟及膽囊周圍其他組織者，是否需行受侵臟器聯(lián)合切除目前還存在爭論。本組中就有2例XCTC患者因存在肝臟浸潤行膽囊切除+肝楔形切除其原因在于切下標(biāo)本前無法確診是否為膽囊癌，為達到整塊切除的目的行膽囊切除+肝楔形切除術(shù)。 
          這2例患者終術(shù)中冰凍病理均提示膽囊炎癥。筆者認(rèn)為，對于合并肝臟浸潤的XUC，若術(shù)中無法排除膽囊癌，為達到整塊切除效果，可選擇行膽囊切除+肝楔形切除術(shù)對于合并Mirizzi綜合征的XUC患者，可行膽總管切開整形T管外引流術(shù)。本組資料中有4例患者因與膽總管形成內(nèi)屢而行膽囊切除+膽總管整形T管外引流。術(shù)前對XUC與膽囊癌做出一個正確的鑒別診斷仍是目前臨床的一大難題，特別是那些伴有周圍組織或器官侵犯的病例。術(shù)中冰凍病理檢查則是XGC確診的金標(biāo)準(zhǔn)。對于伴有周圍組織浸潤的患者.是否行膽囊十周圍受侵組織切除術(shù)目前還沒有定論.手術(shù)方式仍以膽囊切除術(shù)為主。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的選擇需慎重，切勿為追求微創(chuàng)而導(dǎo)致膽管及鄰近臟器的損傷。對于合并肝臟浸潤的病例.可行肝楔形切除術(shù)在冰凍病理未做之前不宜盲目行肝段與肝葉切除。 
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