手術(shù)中易形成壓瘡的因素分析及護(hù)理對(duì)策

【摘要】為很好的預(yù)防手術(shù)中壓瘡形成，我們分析了手術(shù)中易形成壓瘡的危險(xiǎn)因素有，局部因素、麻醉因素、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)的體位、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、疾病等，我們采取術(shù)前對(duì)患者用Norton Braden評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分，因人而異做好體位安置，保護(hù)好受壓皮膚，保持皮膚干燥，皮膚保暖，供給營(yíng)養(yǎng)、做到有效灌注和術(shù)后交接班等護(hù)理，有效降低的術(shù)中壓瘡的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)；壓瘡；因素分析；護(hù)理對(duì)策

壓瘡(Pressure Ulce)是機(jī)體某部過(guò)度受壓時(shí)間較長(zhǎng)，由壓力、剪切力或摩擦力的作用時(shí)，受壓部位末梢血液循環(huán)障礙，組織缺血性缺氧，而引起皮膚的損傷而形成。多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良的人群中發(fā)生，其中以肢體癱瘓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中發(fā)病率高，近年來(lái)精細(xì)、復(fù)雜的手術(shù)增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)引起在手術(shù)中急性壓瘡發(fā)生率明顯增高。文獻(xiàn)報(bào)道［1］術(shù)后幾小時(shí)至6天內(nèi)可發(fā)生的壓瘡, 其中以術(shù)后1～3天多見(jiàn)。壓瘡在住院患者中的發(fā)病率為1%～11%，而在手術(shù)患者中發(fā)生率則高達(dá)4.7%～66%，已引起相關(guān)學(xué)者的重視?，F(xiàn)就手術(shù)中壓瘡易形成因素和護(hù)理對(duì)策概述如下。
1壓瘡產(chǎn)生的機(jī)制
1.1力學(xué)作用： 在手術(shù)中常見(jiàn)的力學(xué)作用有垂直壓力（重力），剪切力、摩擦力。主要是垂直的壓力作用下可使局部血管腔變窄，甚至消失，導(dǎo)致受壓部位的組織缺血、缺氧。有資料表明，在70 mmHg壓力下機(jī)體組織持續(xù)受壓超過(guò)2 h 以上，就能造成組織不可逆的損害［2］。
1.2皮膚抵抗力的降低： 手術(shù)中皮膚很易潮濕，因?yàn)槭中g(shù)中常發(fā)生血液、體液或沖洗液的溢出，術(shù)中患者易出汗等所致。當(dāng)皮膚潮濕使皮膚角質(zhì)層的屏障作用降低，導(dǎo)致局部皮膚水腫，有害物質(zhì)易于入侵，并有利于微生物生長(zhǎng)繁殖，當(dāng)因受壓局部血液循環(huán)障礙引起缺氧、缺血時(shí)極易發(fā)生壓瘡［3］。
1.3組織再灌注障礙： 當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，在手術(shù)中受壓部位由缺血、缺氧狀態(tài)突然轉(zhuǎn)為快速血液再灌注，即導(dǎo)致組織的產(chǎn)生灌注受損，這時(shí)若受到擠壓很容易發(fā)生壓瘡。
2術(shù)中易形成壓瘡的危險(xiǎn)因素
2.1局部因素：手術(shù)中可以使某局部受到垂直壓力、剪切力和摩擦力的作用，在手術(shù)中以垂直壓力是形成壓瘡為常見(jiàn)因素；另外床單褶皺不平整、留有渣屑等異物、搬動(dòng)患者時(shí)操作不當(dāng)，與患者皮膚產(chǎn)生較大的摩擦力，使表皮的淺層細(xì)胞與基底細(xì)胞分離，繼而發(fā)生充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及表皮壞死形成壓瘡。
2.2麻醉因素：麻醉藥對(duì)平面以下的組織有阻滯作用，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，血流變慢，引起受壓部位血液循環(huán)障礙。麻醉時(shí)患者感覺(jué)閾降低、反應(yīng)遲鈍，失去對(duì)身體某部位不適的感覺(jué)，不能做出相應(yīng)的反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚組織長(zhǎng)期缺氧，組織中無(wú)氧代謝產(chǎn)物增加，促使壓瘡的形成［4］。
2.3手術(shù)時(shí)間與手術(shù)體位不科學(xué)：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，局部受壓組織處于缺血缺氧的時(shí)間也就越長(zhǎng)，局部代謝受到障礙的時(shí)間也越長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)易形成瘡壓是顯而易見(jiàn)的。手術(shù)體位不科學(xué)，這不僅能影響呼吸、循環(huán)功能，還能增加受壓部位的壓力，尤其是未能避開(kāi)骨凸部位使其直接受壓，術(shù)中發(fā)生壓瘡的概率極大。
2.4潮濕：在手術(shù)中患者出汗，血液、體液、大量沖洗液液體外溢造成手術(shù)環(huán)境過(guò)度潮濕，在這樣過(guò)度潮濕的環(huán)境中皮膚發(fā)生軟化，皮膚角質(zhì)層的屏障作用障礙，導(dǎo)致抵抗力下降，當(dāng)皮膚組織受壓時(shí)更容易形成壓瘡。
2.5年齡及營(yíng)養(yǎng)狀況：隨年齡的增加，組織再生能力發(fā)生生理性減退，老年患者發(fā)生壓瘡概率明顯高于年輕人，需引起重視。營(yíng)養(yǎng)不良患者，尤其是低蛋白血癥患者，由于組織修復(fù)困難和皮下缺乏脂肪結(jié)締組織保護(hù)，易形成壓瘡。
2.6疾?。夯加蟹尾考膊?、貧血、低蛋白血癥、糖尿病和風(fēng)濕性疾病等患者手術(shù)時(shí)，患者因病處于缺氧狀態(tài)，使組織代謝明顯下降、修補(bǔ)組織所需的蛋白質(zhì)不足，反應(yīng)性充血延遲和血流閉塞等均可加重手術(shù)中受壓部位缺氧、缺血程度，易在手術(shù)中發(fā)生壓瘡。
2.7應(yīng)激反應(yīng)：應(yīng)激反應(yīng)是指當(dāng)機(jī)體突然受到強(qiáng)烈有害刺激(如創(chuàng)傷、手術(shù)、失血、感染、中毒、缺氧、饑餓等)時(shí)，機(jī)體反應(yīng)性地通過(guò)下丘腦大量分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致血中濃度迅速升高，刺激腎上腺皮質(zhì)分泌大量糖皮質(zhì)激素等一系列內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，全身血流出現(xiàn)重新分布，使皮膚肌肉血流減少。另外應(yīng)激反應(yīng)時(shí)壓力敏感性增高，很易發(fā)生壓瘡。外科手術(shù)本身就是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，加之其他環(huán)境潮濕等誘發(fā)因素，導(dǎo)致壓瘡在手術(shù)中發(fā)生率很高。
3護(hù)理對(duì)策
3.1做好術(shù)前評(píng)估：手術(shù)室護(hù)士在接到手術(shù)通知后，就應(yīng)去病房做好訪視，了解即將手術(shù)的患者的一般情況和病情，并行全面評(píng)估。我們采用修訂的Norton Braden評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)分［5］。然后綜合患者手術(shù)時(shí)間、體位、麻醉方式及術(shù)中可能發(fā)生的循環(huán)、生理變化等分析基礎(chǔ)上，制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃。為避免術(shù)后發(fā)生壓瘡引起醫(yī)療護(hù)理糾紛，我們主動(dòng)在術(shù)前將易發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬交代清楚，并要求配合做好預(yù)防措施。
3.2安置好手術(shù)體位：術(shù)中盡可能將肢體安置于功能位，固定帶不宜過(guò)緊，以固定后能插入四指為準(zhǔn)，且固定帶內(nèi)要有襯墊［6］。選好體位墊是安置好手術(shù)體位的保障，有條件醫(yī)院盡可能選Akton聚合物體位墊，該體位墊與人體組織相似，尤其是有獨(dú)特的粘彈性成分能有效減低壓力強(qiáng)度，減弱剪切力和摩擦力的傷害作用。若條件不具備也可選用海綿墊、膠凍樣墊Akton聚氣墊等。對(duì)受壓部位有骨凸時(shí)需特別保護(hù)以降低壓瘡的發(fā)生。 

 3.3保護(hù)好受壓部位皮膚：術(shù)前可先試驗(yàn)一次，該手術(shù)要求體位擺放規(guī)范，畫(huà)出手術(shù)時(shí)受壓部位的范圍，然后在畫(huà)出的范圍內(nèi)的皮膚涂抹凡士林等滑潤(rùn)劑，在骨凸處、關(guān)節(jié)處再重點(diǎn)保護(hù)，如在骨凸處加軟圈，在骨凸高處正好是軟圈中心，即可降低壓力，保持皮膚的正常屏蔽功能。對(duì)解除壓力約3040 min時(shí)，需觀察皮膚是否已恢復(fù)正常，若已恢復(fù)正常，說(shuō)明發(fā)紅屬皮膚正常保護(hù)性反應(yīng)，若40min后發(fā)紅持續(xù)不褪，則說(shuō)明皮膚等軟組織已有損傷，應(yīng)重新做好皮膚保護(hù)，該部位絕不能再受壓，同時(shí)可用熱敷等促進(jìn)血液循環(huán)［7］，但一般不采取按摩，考慮按摩有可能加重局部損傷。
3.4注意保暖：每當(dāng)體溫下降時(shí)，人體外周血管收縮，末梢循環(huán)不良，降低皮膚抵抗力，這時(shí)若皮膚受壓，即可進(jìn)一步使皮膚血流減少，缺氧加重易導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的發(fā)生。因此，除手術(shù)特殊需要外，一般腋下皮溫需保持在36.5℃～37℃。手術(shù)中保暖的方法有：可用溫控墊、暖風(fēng)保溫；輸血、輸液都應(yīng)加溫（輸液管外包裹熱水袋等）后輸入［8］。
3.5注意營(yíng)養(yǎng)保障組織有效灌注：一般手術(shù)消耗較大，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給。巡視護(hù)士應(yīng)注意出血量及血壓的變化，建好有效的靜脈通路并及時(shí)補(bǔ)充血容量。保證皮膚肌肉有效的組織灌注，改善受壓局部組織的血液循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)不良和脫水的患者由于皮膚失去活力、彈性減低，增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，皮下脂肪、肌肉、結(jié)締組織的減少，使皮膚和骨骼之間的緩沖力減低增加壓瘡的易患性。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生，這是一個(gè)需醫(yī)護(hù)協(xié)作的問(wèn)題［4,9］。
3.6做好交接手續(xù)：術(shù)前術(shù)后與病房護(hù)士以及護(hù)士交班時(shí)，要按制度詳細(xì)交接手術(shù)患者的皮膚相關(guān)情況，千萬(wàn)不能只作書(shū)面交接，一定要到床邊實(shí)地查看皮膚情況，對(duì)有問(wèn)題的皮膚要做好詳細(xì)記錄其狀況。如發(fā)現(xiàn)解除壓力后超過(guò)40min對(duì)手術(shù)中受壓部位及承受部位皮膚仍發(fā)紅，則表明軟組織已有損傷，接班護(hù)士應(yīng)采取熱敷、紅外線(xiàn)、避免繼續(xù)受壓等措施，再交班時(shí)要向接班護(hù)士作詳細(xì)交代。
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