多腔鏡多途徑聯(lián)合診斷肺癌的應(yīng)用

        目前肺癌診斷方法有多種，但隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)診斷方法成為肺癌診斷的趨勢(shì)。各種電子內(nèi)窺鏡技術(shù)，各種診斷方法層出不窮。本研究回顧性分析了我科自2010年引進(jìn)內(nèi)科胸腔鏡、超細(xì)支氣管鏡、自熒光支氣管鏡以來(lái)結(jié)合TBLB,TBNA、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢、經(jīng)皮肺穿刺術(shù)等技術(shù)，采用多腔鏡多途徑的微創(chuàng)方法聯(lián)合診斷肺癌632例，取得了較大收獲，現(xiàn)報(bào)告如下。 　　

        對(duì)象與方法 　　

        一、2010年8月-2012年7月間在本院檢查確診肺癌病例632例。其中，男385例，女247例，年齡29-88歲，平均67.8歲。術(shù)前完善常規(guī)檢查，有出血傾向，嚴(yán)重心肺功能不全者為禁忌。患者同意行氣管鏡檢查，無(wú)檢查禁忌癥.
　　二、儀器及材料
　　主機(jī):電子內(nèi)鏡系統(tǒng)(EvisLuceraSpectrum;Olympus;Ja-pan);氣管鏡:熒光支氣管鏡(BF-F260;Olympus;Japan);超細(xì)支氣管鏡(BF-XP260F;Olympus;Japan);電子胸腔鏡(LTF240;Olympus;Japan);細(xì)胞穿刺針(NA-401D-1321;Olym-pus;Japan);南京微創(chuàng)MTN-BF-18/12-A無(wú)菌一次性內(nèi)窺鏡活體取樣鉗;南京微創(chuàng)MTN-XB-24/20-B一次性使用細(xì)胞刷;美國(guó)巴德公司'.Magnum活檢槍及18G活檢針。 　　

        三、操作方法 　　

        1.自熒光支氣管鏡 　　

        順序根據(jù)病變部位，先健側(cè)后患側(cè)，對(duì)于多病灶患者，采集標(biāo)本順序先下肺后上肺，先遠(yuǎn)端后近端。檢查順序先白光模式后熒光模式。對(duì)白光及熒光模式下檢查有異常的部位均行活檢刷檢及灌洗檢查。標(biāo)本采集順序?yàn)橄冉?cè)后患側(cè)，先下肺后上肺，先遠(yuǎn)端后近端。 　　

        2超細(xì)支氣管鏡
　　將超細(xì)支氣管鏡至病變所在部位的肺段、亞段及相鄰肺段、亞段，約5一8級(jí)細(xì)支氣管。發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊或粘膜病變，先灌注人1:10000腎上腺素，再行活檢。反復(fù)取得足夠組織送病理檢查。取得組織后在病變腔內(nèi)行刷檢，刷檢結(jié)束后將毛刷退至氣管鏡活檢孔內(nèi)，連同超細(xì)鏡一起拔出，行涂片鏡檢找腫瘤細(xì)胞。 　　

3經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(TBLB)
　　將纖維支氣管鏡插人患者氣管內(nèi)觀察，根據(jù)鏡下觀察結(jié)果，確認(rèn)病變部位，將活檢鉗伸向病灶，在距病灶約2一3cm處打開活檢鉗，觸及病灶后關(guān)閉活檢鉗，反復(fù)取材3一6次取得足夠組織送病理，在活檢基礎(chǔ)上行刷檢及灌洗行細(xì)胞學(xué)檢查。在熒光鏡下行活檢，可準(zhǔn)確指導(dǎo)活檢取材，提高活檢陽(yáng)性率。 　　

4.經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)
　　在CT定位下對(duì)管腔外腫塊或淋巴結(jié)穿刺。助手把針頭退至穿刺殼內(nèi)，從氣管鏡活檢孔插人穿刺針至氣管鏡遠(yuǎn)端，將穿刺環(huán)貼于穿刺部位，推出穿刺針并固定，讓助手在活檢孔處固定穿刺針，術(shù)者和助手把鏡子和穿刺針同時(shí)推進(jìn)。看到金屬環(huán)緊貼著氣管薪膜，無(wú)針頭外露，助手用20rnl的注射器輕輕負(fù)壓抽吸，未見塑料管內(nèi)有回血，將注射器抽至大負(fù)壓，并保持負(fù)壓持續(xù)狀態(tài)，術(shù)者來(lái)回推進(jìn)針頭，完成后助手解除負(fù)壓，并回退穿刺針頭到金屬環(huán)內(nèi)，操作者拔出整個(gè)穿刺針，助手推出針頭并鎖住，接上20ml的注射器，把針頭內(nèi)的細(xì)胞推在玻片上，磨片并放到95%的酒精內(nèi)固定，盡快送檢。 　　

5.經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢
　　術(shù)前B超檢查確定胸水位置?；颊呓?cè)臥位，以腋中線第5}7肋間為操作口，用2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，直至注射針進(jìn)人胸膜腔抽出液體為止，麻醉成功后行1.0一1.5cm的皮膚小切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織，肋間肌，并穿通壁層胸膜，插人鞘管，拔出套管芯，空氣自由進(jìn)出胸膜腔，肺組織進(jìn)一步萎陷，插人電子胸腔鏡，從電視屏幕上探視胸腔內(nèi)情況。吸盡胸腔積液，分別觀察胸腔不同側(cè)壁，對(duì)于胸膜病變部位行活檢3一5塊組織并刷檢，1:10000腎上腺素止血并觀察出血情況，檢查結(jié)束后拔出胸腔鏡和鞘管，置人胸管一根，連接水封瓶，縫合并固定胸管，觀察肺復(fù)張情況。 　　

6.CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢
　　

        根據(jù)病灶位置選擇適當(dāng)體位，胸部CT薄層掃描，選擇佳穿刺平面，用光標(biāo)標(biāo)記穿刺表面，并用鉛絲條在皮膚表面標(biāo)記穿刺點(diǎn)，在CT透視下選擇進(jìn)針的角度和深度。常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，采用Magnum活檢槍，活檢槍穿過(guò)胸壁后，及時(shí)調(diào)整方向，囑病人平靜呼吸后屏氣，在CT掃描監(jiān)控下，活檢槍進(jìn)人病灶后，槍體旋轉(zhuǎn)180度，彈射切割組織后迅速拔出活檢槍，取出組織條后放人10%甲醛溶液中送檢。操作結(jié)束后，術(shù)后常規(guī)行肺部CT掃描，了解有無(wú)氣胸或血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生。 　　

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，對(duì)數(shù)據(jù)采用才檢驗(yàn)。 　　

結(jié)果
　　632例肺癌中胸水脫落細(xì)胞確診48例(48/6327.6%),熒光氣管鏡下活檢、刷檢、灌洗明確診253例(253/632,40%)，超細(xì)支氣管鏡確診35例(35/6325.5%)，經(jīng)支氣管針吸活檢確診158例(158/632,25%)，經(jīng)皮肺穿刺活檢確診74例(74/632,11.7%)，胸腔鏡確診32例(32/632,5.1070)，外科手術(shù)確診28例(28/632,4.4%),4例(4/632,0.6%)因肺外轉(zhuǎn)移由其它方法確診(表1)。所有病例中僅經(jīng)皮肺穿刺出現(xiàn)氣胸36例(36/74,48.6%)，血?dú)庑?例(5/74,6.8%)，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)。所有檢查均未發(fā)生大出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。632例肺癌中鱗癌158例，腺癌254例，大細(xì)胞癌14例，腺鱗癌55例，小細(xì)胞癌136例，其它類型癌15例(表2)。 　　

討論
　　目前肺癌診斷方法很多，傳統(tǒng)診斷的開胸活檢方法由于風(fēng)險(xiǎn)大已被淘汰，取而代之的是微創(chuàng)方法。而隨著電子信息技術(shù)的快速發(fā)展，多種微創(chuàng)的呼吸內(nèi)鏡相繼問(wèn)世，多腔鏡，多途徑綜合方法診斷肺癌成為可能和趨勢(shì)，肺癌的總體診斷陽(yáng)性率也得到了大幅度的提高。下面我們就各種呼吸內(nèi)鏡，多種診斷方法特點(diǎn)。作一討論胸腔積液是肺癌的常見并發(fā)癥，但研究顯示僅有20%-30%’一的胸腔積液能通過(guò)脫落細(xì)胞明確，絕大多數(shù)無(wú)法明確，內(nèi)科胸腔鏡是診斷胸膜疾病的有效方法，它能局麻、直視下獲得病理組織，確定病變性質(zhì)，也能為肺癌的分期提供依據(jù)「z7。熒光支氣管鏡是利用正常組織和癌變組織對(duì)一定波長(zhǎng)的藍(lán)光或紫光表現(xiàn)不同的反射現(xiàn)象〔3「的一種新型支氣管鏡。近年研究顯示，熒光支氣管鏡對(duì)載膜病變敏感性較普通氣管鏡高2倍[“:。因此可以利用熒光色差，提高活檢、刷檢的陽(yáng)性率。

        超細(xì)支氣管鏡是近年研究開發(fā)的新型支氣管鏡，由于管徑更細(xì)，可探及5一8級(jí)亞段支氣管并對(duì)病變組織及豁膜在直視下活檢，對(duì)周圍性肺癌有較好的檢測(cè)作用，與傳統(tǒng)X線透視下的TBLB相比較，明顯提高陽(yáng)性率。TBNA是應(yīng)用特制的穿刺針穿透氣管壁對(duì)腔外病變(腫塊、淋巴結(jié)等)進(jìn)行穿刺抽吸獲取組織細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，較縱隔鏡比較減少了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為診斷縱隔及肺門病變提供了一項(xiàng)簡(jiǎn)單、方便的手段}s。常規(guī)TBNA具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多，但因其屬于盲穿，陽(yáng)性率取決于操作者的熟練程度、淋巴結(jié)的大小和位置、細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)等因素，波動(dòng)較大(20%一89%〕。目前經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新技術(shù)之一，由于具有實(shí)時(shí)超聲圖像顯示的功能，與傳統(tǒng)的TBNA相比，穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確性及安全性，且能獲得組織學(xué)依據(jù)，對(duì)肺癌診斷及淋巴結(jié)分期具有重要的意義，目前應(yīng)用前景廣泛。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢主要應(yīng)用于肺周圍，而常規(guī)氣管鏡無(wú)法探測(cè)的病變的診斷，該操作存在出血和氣胸的并發(fā)癥，陽(yáng)性率和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。 　　

        本研究的主要目的通過(guò)現(xiàn)有的呼吸內(nèi)鏡和操作手段，大程度的提高肺癌的診斷陽(yáng)性率，降低患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。 　　

        通過(guò)本研究總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn):(1)術(shù)前全面評(píng)估，選擇優(yōu)檢查方法。影像學(xué)檢查尤其是胸部CT在評(píng)價(jià)時(shí)為重要可以了解病灶部位、大小、范圍、周圍血管、淋巴結(jié)以及肺臟本身質(zhì)地，判定肺臟功能及檢查風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)病變特點(diǎn)選擇創(chuàng)傷小的手段獲得病理。(2)熟練掌握多種呼吸內(nèi)鏡和診斷手段的操作技巧。每種呼吸內(nèi)鏡均有醫(yī)師操作，醫(yī)師手法技巧直接決定診斷陽(yáng)性率的高低。例如TBNA技術(shù)的掌握程度直接影響檢查結(jié)果;超細(xì)支氣管鏡需要操作者熟練的呼吸內(nèi)鏡功底;經(jīng)皮肺穿刺活檢需要術(shù)者空間定位能力等。(3)操作者具備一定的勇氣，膽小往往在技術(shù)上停滯不前。(4)多學(xué)科密切協(xié)作有助于提高診斷水平。微創(chuàng)方法診斷肺癌不是單純呼吸內(nèi)科，它往往涉及胸外科、病理科、超聲影像科、腫瘤科等相關(guān)科室，加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通與聯(lián)系，不斷改進(jìn)技術(shù)有助于提高肺癌的診斷結(jié)果?？傊?，多腔鏡多途徑聯(lián)合診斷肺癌是多學(xué)科協(xié)作，操作者應(yīng)具備扎實(shí)的解剖學(xué)和影像學(xué)基礎(chǔ)、熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，同時(shí)應(yīng)具備過(guò)人的膽識(shí)。不斷提高技術(shù)水平，鍛煉意志，將肺癌的診斷水平提高到一個(gè)新的高度。 　　

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