成人股骨頸骨折的治療進(jìn)展

　　【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折;骨折分型;骨折內(nèi)固定;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);計(jì)算機(jī)導(dǎo)航
　　股骨頸骨折是臨床上常見骨折之一，由于其解剖及血供的特殊性，骨折不愈合與股骨頭壞死是其主要的并發(fā)癥。盡管近年來手術(shù)、麻醉技術(shù)及內(nèi)固定器械等有了長足的進(jìn)步，但其主要并發(fā)癥仍居高不下，病死率也并未明顯下降，遂稱之為“尚未解決的骨折”。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，預(yù)計(jì)到2050年全球髖部骨折患者將達(dá)到630萬[1]，本文就成人股骨頸骨折治療的選擇與相關(guān)問題綜述如下。
　　1　骨折分型

　　股骨頸骨折臨床上常用的有Garden分型、AO分型和Pauwels分型，其中Garden分型的應(yīng)用為廣泛[2]。但各種方法對指導(dǎo)骨折的治療及估計(jì)預(yù)后均有一定局限性。Zlowodzki等[3]認(rèn)為僅少數(shù)人能很好地辨別Garden分型，但96%的骨科醫(yī)生能在Ⅰ、Ⅱ型與Ⅲ、Ⅳ型之間做出良好的判斷。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于將股骨頸骨折分為無移位型骨折和移位型骨折[4]。有學(xué)者采用高選擇血管造影技術(shù)進(jìn)行數(shù)字減影，依據(jù)越過股骨頸骨折線支持帶動脈的數(shù)目進(jìn)行分型，能直觀了解股骨頭殘存的血供，對治療及預(yù)后的判斷有一定指導(dǎo)作用[5]。CT不受體位的影響，能準(zhǔn)確反映骨折線的位置、走行，骨折段的移位及成角等。李智勇等[6]提出了股骨頸的CT分型，對Garden描述的不全骨折提出質(zhì)疑。也有學(xué)者建議應(yīng)用CT改進(jìn)后的Garden分型和按解剖部位分型相結(jié)合的辦法指導(dǎo)治療。
　　2　保守治療

　　無移位及嵌插型股骨頸骨折約占20%，有學(xué)者認(rèn)為可以保守治療，雖然具有避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，但極大增加了感染、血栓、褥瘡、多臟器功能衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，骨折再移位率也高達(dá)20%～60%[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道保守治療1個月內(nèi)與1年內(nèi)病死率分別在20%和30%以上，骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率明顯增高[8]。近年來計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，極大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，擴(kuò)大了手術(shù)的適用范圍[9]。目前普遍認(rèn)為絕大多數(shù)股骨頸骨折均應(yīng)手術(shù)治療，保守治療只適用于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受麻醉及手術(shù)的特殊病例[8]。
　　3　手術(shù)治療

　　3.1　手術(shù)時機(jī)

　　早期手術(shù)治療(6～12 h)，可盡早恢復(fù)股骨頭的血供，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明股骨頸骨折患者6 h內(nèi)得到恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，病死率可下降60%[10]。但一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前5 d內(nèi)的延遲不會直接引起病死率和并發(fā)癥發(fā)生率上升，但應(yīng)避免延遲超過5 d[11]。Haidukewych等[12]也指出24 h內(nèi)及24 h后行手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率分別為25%和20%，并無明顯差別。關(guān)于手術(shù)治療時機(jī)對骨折愈合、壞死率、術(shù)后功能等方面有多大程度的影響尚無定論，但多數(shù)學(xué)者建議在患者病情平穩(wěn)能耐受麻醉及手術(shù)的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)治療[13]。
　　3.2　內(nèi)固定
　　股骨頸骨折的內(nèi)固定成功率高達(dá)85%～95%，手術(shù)并發(fā)癥為10%～15%，大部分學(xué)者建議新鮮股骨頸骨折的年輕患者行內(nèi)固定治療[2,14]。
　　3.2.1　內(nèi)固定的選擇：目前，股骨頸骨折內(nèi)固定方式的選擇并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。自1985年報(bào)道多枚平行空心螺釘固定股骨頸骨折，這一技術(shù)得到不斷發(fā)展，已成為應(yīng)用為廣泛的內(nèi)固定方式。許多生物力學(xué)及有限元分析研究指出3枚空心螺釘呈倒三角形、分散對稱分布的方式綜合效果理想[15]。但人們逐漸研究發(fā)現(xiàn)加壓固定術(shù)后常發(fā)生股骨頸短縮，影響髖關(guān)節(jié)外展功能而導(dǎo)致運(yùn)動能力受限[16,17]。
　　鋼板系統(tǒng)中的AO動力髖螺釘(DHS)具有持續(xù)加壓作用，對骨折較粉碎或骨質(zhì)疏松的患者可提供更為可靠的固定。Krastman等[18]回顧研究112例不穩(wěn)定型骨折患者，發(fā)現(xiàn)DHS內(nèi)固定可取得較好效果。股骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖褂幂^少，但可維持股骨頸的長度，極大降低應(yīng)力性斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，適用于基底部骨折或骨折線垂直的頭頸型骨折，尤其合并同側(cè)股骨干骨折時。Visna等[19]對髓內(nèi)釘治療患者隨訪2年以上，愈合率達(dá)83%，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Parker等[20]新設(shè)計(jì)的Targon股骨頸螺釘 (Targon FN)結(jié)合了動力髖螺釘和空心加壓螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中骨折不愈合及股骨頭壞死率均有所下降。選擇具有加壓作用又能維持股骨頸長度的內(nèi)固定，將有助于改善內(nèi)固定的療效，這可能是今后內(nèi)固定的發(fā)展方向。
　　3.2.2　關(guān)節(jié)囊切開減壓的作用：股骨頸骨折后關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血及凝血塊增加了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，即“填塞效應(yīng)”。Harper等[21]用傳感器量化關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力與股骨頭血供的關(guān)系，證實(shí)兩者之間呈負(fù)相關(guān)，建議切開關(guān)節(jié)囊減壓。Wong等[22]報(bào)道內(nèi)固定的同時切開關(guān)節(jié)囊減壓，可極大降低術(shù)后股骨頭壞死率。然而是否在內(nèi)固定的同時行關(guān)節(jié)囊切開減壓因不同國家、地域、骨科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而異，國內(nèi)外對這一觀點(diǎn)尚未達(dá)成共識[13]。
　　3.3　髖關(guān)節(jié)置換
　　目前人工髖關(guān)節(jié)置換采用何種方式尚存在爭議，比較一致的看法是根據(jù)患者的生理?xiàng)l件、骨折類型、對術(shù)后功能的要求等因素綜合考慮。內(nèi)固定失敗后再行關(guān)節(jié)置換其早期并發(fā)癥顯著增加，關(guān)節(jié)功能明顯降低，建議一期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[23]。在人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換，單級頭與雙極頭、骨水泥型與非骨水泥型假體的選擇上，是目前國內(nèi)外探討的熱點(diǎn)問題。
　　3.3.1　人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換：Bhandari等[24]統(tǒng)計(jì)9篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)相對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率明顯較低(0.83%∶6.9%)。Macaulay等[25]認(rèn)為術(shù)后1年內(nèi)全髖關(guān)節(jié)置換患者的疼痛率明顯低于半髖關(guān)節(jié)置換。有文獻(xiàn)報(bào)道2組患者的病死率、脫位率并無明顯區(qū)別，但全髖關(guān)節(jié)置換在髖臼磨損、術(shù)后功能及生活質(zhì)量方面好于半髖關(guān)節(jié)置換[26]。許多研究也得到相似結(jié)論，目前認(rèn)為對于生理?xiàng)l件較好、獨(dú)立性強(qiáng)、預(yù)期壽命較長的患者，全髖關(guān)節(jié)置換是很好的選擇;而高齡老年患者，常合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、骨質(zhì)差、活動量少等，應(yīng)簡單有效的半髖關(guān)節(jié)置換[27,28]。
　　3.3.2　單級頭與雙極頭假體：單極頭與雙極頭假體一般均能取得良好的臨床效果，但雙極頭的應(yīng)用更普遍(73%∶26%)[29]。理論上認(rèn)為雙極頭假體在髖關(guān)節(jié)活動中有2個關(guān)節(jié)面承受力的傳導(dǎo)，減少了對髖臼軟骨的磨損和穿透作用，增加了假體的壽命，減少術(shù)后疼痛率和翻修率，較單級頭假體有一定優(yōu)勢。Yamagata等[30]大量統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)雙極頭中骨質(zhì)溶解的發(fā)生低于單級頭，再翻修率低于單級頭。有文獻(xiàn)報(bào)道2組患者生活質(zhì)量、住院時間、出血量、 病死率、 術(shù)后脫位率等均無明顯差異，指出老年患者雙極頭假體并無明顯優(yōu)勢，且費(fèi)用較高[31]。也許生理?xiàng)l件好的患者能體現(xiàn)雙極頭的優(yōu)點(diǎn)，兩者遠(yuǎn)期的療效仍需進(jìn)一步研究。
　　3.3.3　骨水泥型與非骨水泥型假體：骨水泥型假體可提供髖關(guān)節(jié)置換的即時堅(jiān)強(qiáng)固定，因此應(yīng)用較為廣泛。許多研究表明雖然手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥和死亡率并無明顯區(qū)別，但是骨水泥型假體疼痛率低、活動性更好[31,32]。然而骨水泥存在影響心輸出量、心搏量、骨水泥栓子及直接毒性等不良反應(yīng)，常引起心律失常，循環(huán)呼吸系統(tǒng)衰竭[33]。顯然非骨水泥型假體的應(yīng)用并無此風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時間相對較短，翻修也較容易。
　　3.4　內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換對比
　　3.4.1　病死率：股骨頸骨折多為老年患者，常合并內(nèi)科疾病，對創(chuàng)傷、手術(shù)耐受力差，手術(shù)治療病死率均較高。Gjertsen等[34]大量統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換1年病死率分別為27%和25%，并無明顯差別。Blomfeldt等[35]統(tǒng)計(jì)得到2組患者2年病死率分別為23%和30%。Leonardsson等[36]隨訪10年后兩者病死率均高達(dá)75%。
　　3.4.2　術(shù)后功能：一般認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可早期負(fù)重，短期內(nèi)術(shù)后功能優(yōu)于內(nèi)固定。Tidermark等[1]發(fā)現(xiàn)術(shù)后4個月、1年、2年髖關(guān)節(jié)置換的疼痛率、活動度、生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于內(nèi)固定，建議老年患者行關(guān)節(jié)置換。Gjertsen等[34]也認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換較內(nèi)固定疼痛率低、手術(shù)滿意度高、功能恢復(fù)較好。但許多研究也證實(shí)內(nèi)固定術(shù)后功能恢復(fù)也能達(dá)到滿意的效果。Mouzopoulos等[37]術(shù)后4年對全髖置換、 半髖置換、 內(nèi)固定三者進(jìn)行Harris評分，發(fā)現(xiàn)并無明顯差別。 Leonardsson等[36]隨訪10年發(fā)現(xiàn)2組在術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)上相似。
　　3.4.3　再手術(shù)率：Gjertsen等[34]大量統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)1年后內(nèi)固定再手術(shù)率為22.6%，而髖關(guān)節(jié)置換再手術(shù)率為2.9%。Tidermark等[1]得出2年后二者再手術(shù)率分別為36%和4%，認(rèn)為內(nèi)固定的并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后2年左右，遂再手術(shù)率較高。Leonardsson等[36]隨訪10年，內(nèi)固定組的失敗率明顯高于關(guān)節(jié)置換組(45.6%∶8.8%)，且半髖置換再手術(shù)率高于全髖置換，可能隨著時間延長，出現(xiàn)假體松動和髖臼磨損等并發(fā)癥。
　　3.5　計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用

　　計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)已應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科的諸多領(lǐng)域，術(shù)前通過對影像資料的處理，合理地規(guī)劃及模擬手術(shù)，術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航以提供更高的精確性、安全性及穩(wěn)定性[18]。Grutzner等[38]分別在導(dǎo)航和透視下對人工骨進(jìn)行試驗(yàn)，CT檢測成功率為，導(dǎo)航組透視時間明顯減少，準(zhǔn)確性也較高，隨后在臨床應(yīng)用中也得到同樣的結(jié)果。張耀等[39]應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，正側(cè)位X線示骨折均近似解剖復(fù)位，螺釘空間構(gòu)型理想。隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間平均4個月，未見明顯并發(fā)癥。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)可輔助選擇完全匹配的人工假體，大限度地提高假體定位的精確性，已廣泛應(yīng)用于人工關(guān)節(jié)外科的臨床實(shí)踐。廖亮等[40]分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航下關(guān)節(jié)置換假體位置更精確、雙下肢不等長較傳統(tǒng)手術(shù)輕，術(shù)后功能更好，而外展角、前傾角、出血量、術(shù)后脫位率差異并無統(tǒng)計(jì)意義。這一新興技術(shù)仍處于發(fā)展階段，存在設(shè)備昂貴、醫(yī)師培訓(xùn)期長、適應(yīng)證窄、技術(shù)誤差等弊端。隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的不斷革新和臨床實(shí)踐的深入開展，其優(yōu)勢將更加明顯。
　　股骨頸骨折應(yīng)早期手術(shù)治療，恢復(fù)患肢功能，促進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。臨床上常用的Garden分型，在指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后時有一定局限性。空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡便、療效肯定而得到廣泛的應(yīng)用，但仍有其缺陷。隨著內(nèi)固定技術(shù)及材料的改進(jìn)，其特有的并發(fā)癥也將大大降低。一期行關(guān)節(jié)置換可早期負(fù)重，解除骨不愈合及骨壞死的弊端，但存在脫位、假體松動等并發(fā)癥，且在假體的選擇上存在爭議。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，極大地提高了手術(shù)的精確性、安全性及穩(wěn)定性，更好地體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。但仍處于發(fā)展階段，尚未成熟?？傊晒穷i骨折的治療要根據(jù)患者生理?xiàng)l件、認(rèn)知狀態(tài)、活動能力、預(yù)期壽命、有無合并癥、骨折類型、骨的質(zhì)量、術(shù)后功能的要求等綜合考慮，選擇佳的治療方案，提高治療的療效。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1　Tidermark J，Ponzer S，Svensson O，et al.Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly.J Bone Joint Surg Br,2003,85：380-388.

　　2　Parker M，Johansen A.Hip fracture.BMJ,2006,333：27-30.

　　3　Zlowodzki M，Bhandari M，Keel M，et al.Perception of Garden’s classification for femoral neck fractures： an internation alsurvey of 298 orthopaedic trauma surgeons.Arch Orthop Trauma Surg,2005,125：503-505.

　　4　Parker MJ，Gurusamy K.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults.Cochrane Databa[x]se Syst Rev,2006,18：CD001708.

　　5　劉洋，游浩，李明輝，等.高選擇血管造影擬定股骨頸骨折分型標(biāo)準(zhǔn)的初步探討.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010,2：133-137.

　　6　李智勇，陳偉，張奇，等.股骨頸骨折CT分型與臨床關(guān)系的進(jìn)一步研究.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,31：1117-1119.

　　7　Parker MJ，White A，Boyle A.Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures.Injury,2008,39：791-795.

　　8　Gregory JJ，Kostakopoulou K，Cool DJ.One-year outcome for elderly patients with displaced intracapsular fractures of the femoral neck managed non-operatively.Injury,2010,41：1273-1276.

　　9　Leung KS，Tang N，Cheung LW.Image-guided navigation in orthopaedic trauma.J Bone Joint Surg Br,2010,92：1332-1337.

　　10　Vertelis A，Robertsson O，Tarasevicius S，et al.Delayed hospitalization in creasesm or tality in displaced femoral neck fracture patients.Acta Orthop,2009,80：683-686.

　　11　Maria T，Sanchez E，Gracia Y，et al.Causes and effects of surgical delay in patients with hip fracture：a cohort study.Ann Intern Med,2011,155：226-233.

　　12　Haidukewych GJ，Rothwell WS，Jacofsky DJ，et al.Operative treatment of femoral neck fractures between the ages of fifteen and fifty years.J Bone Joint Surg AM,2004,86：1711-1716.

　　13　Ly TV，Swiontkowski MF.Treatment of femoral neck fractures in young adults.J Bone Joint Surg Am,2008,90：2254-2266.

　　14　Parker MJ，White A，Boyle A.Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures.Injury,2008,39：791-795.

　　15　Oakey JW，Stover MD，Summers HD，et al.Does screw configuration affect subtrechanteric fracture after femoral neck fixation?Clin Orthop Relat Res,2006,443：302-306.

　　16　Zlowodski M，Jonsson A，Paulke R，et al.Shortening after femoral neck fracture fixation：Is there a solution?Clin Orthop Retat Res,2007,461：213-218.

　　17　Zlowodzki M，Ayieni O，Petrisor BA，et al.Femoral neck shortening after fracture fixation with multiple cancellous screws：incidence and effect on function.J Orthop Trauma,2008,64：163-169.

　　18　Krastman P，Bent R，Krijnen P.Two cannulated hip screws for femoral neck fractures：treatment of choice orasking for trouble?Arch Orthop Trauma Surg,2006,126：297-303.

　　19　Visna P，Beitl E，Smidl Z，et al.Treatment of intracapsular femoral neck fractures with the use of a proximal femoral nail.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74：37.

　　20　Parker MJ，Stedtfeld HW.Internal fixation of intracapsular hip fractures with a dynamiclocking plate：Initial experienceand results for 83 patients treated with a newimplant.Injury,2010,41：348-351.

　　21　Harper WM，Barnes MR，Gregg PJ.Femoral head blood flow in femoral neck fractures.An analysis using intra-osseous pressure measurement.J Bone Joint Srug Br,1991,73：73-75.

　　22　Wong TC，Yeung SH，Ip FK.The effect iveness of capsular decompression for internal fixation of intracapsular hip fractures.J Orthop Surg,2007,15：282-285.

　　23　Blomfeldt R，Trnkvist H，Ponzer S，et al.Displaced femoral neck fracture：comparison of primary total hip replacement with secondary replacement after failed internal fixation：a year follow up of 84 patients.Acta Orthop,2006,77：638-643.

　　24　Bhandari M，Devereaux PJ，Swiontkowski MF，et al.Internal fixation compared with arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck： A me[x]ta analysis.J Bone Joint Surg Am,2003,85：1673-1681.

　　25　Macaulay W，Neuans KW，Lorio R，et al.Total hip arthroplasty is less Painful at 12 months compared with hemiarthroplasty in treatment of displaced femoral neck fracture.HSS J,2008,4： 48-54.

　　26　Hedbeck CJ，Enocson A，Lapidus G，et al.Follow-up of a Randomized Trial for Displaced Femoral Neck Fractures： A Concise Four-Year Comparison of Bipolar Hemiarthroplasty with Total Hip Arthroplasty.J Bone Joint Surg Am,2011,93：445-450.

　　27　Bhandari M，Devereaux PJ，Tornetta P，et al.Operative management of displaced femoral neck fractures in elderly patients：an international survey.J Bone Joint Surg Am,2005,87：2122-2130.

　　28　Keating JF，Grant A，Masson M，et al.Randomized comparison of reduction and fixation，bipolar hemiarthroplasty，and total hip arthroplasty：treatment of displaced intraeapsular hip fractures in healthy older patients.J Bone Joint Surg Am,2006,88：249-260.

　　29　Lieberman JR，Romano PS，Mahendra G，et al.The treatment of hip fractures：variations in care.Clin Orthop Relat Res,2006,442：239-244.

　　30　Yamagata M，Chao EY，Ilstrup DM，et al.Fixed-head and bipolar hip endoprostheses.Aretrospective clinical and roentgenographic study.J Arthroplasty,1987,2：327-341.

　　31　Parker MJ，Gurusamy K.Arthrop lasties(with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults.Cochrane Data ba[x]se Syst Rev,2006,3：CD001706.

　　32　Ryan G，Kevin M，Brett R，et al.Surgical Management of hip fractures： An evidence-ba[x]sed review of the literature.I：femoral neck fractures.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2008,16：596-607.

　　33　Clark DI，Ahmed AB，Baxendale BR，et al.Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip.A prospective，controlled trial of cemented and uncemented prostheses.J Bone Joint Surg Br,2001,83：414-418.

　　34　Gjertsen JE，Vinje T，Engesaeter LB，et al.Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients.J Bone Joint Surg Am,2010,92：619-628.

　　35　Blomfeldt R，Tornkvist H，Ponzer S，et al.Internal fixation versus hemiarthroplasty fordisplaced fractures of the femoral neck in elderly patients with severe cognitive impairment.J Bone Joint Surg Br,2005,87：523-529.

　　36　Leonardsson O，Sernbo I，Carlsson A，et al.A Long term follow up of replacement compared with internal fixation for displaced femoral neck fractures：results at ten years in a randomised study of 450 patients.J Bone Joint Surg Br,2010,92：406-412.

　　37　Mouzopoulos G，Stamataros M，Arabatz IH，et al.The four year functional result after a displaced subcapital hip fracture treated with three different surgical options.Int Orthop,2008,32：367-373.

　　38　Grutzner PA，Suhm N.Computer aided long bone fracture treatment.Injury,2004,35：57-64.

　　39　張耀，趙德偉，蘆健民.計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009,24：587-588.

　　40　廖亮，趙勁民，蘇偉，等.計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助全髖關(guān)節(jié)置換的系統(tǒng)分析.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011,15：1599-1602.