糖尿病患者急診腹部手術(shù)的圍手術(shù)期處理

作者：龍滌1,方富義1,謝林宏1,鐘賢君1　　作者單位：廣西欽州市第二人民醫(yī)院普通外科2病區(qū)，廣西?欽州

　　【摘要】目的探討急腹癥合并糖尿病圍手術(shù)期的合理治療方法。方法 對87例合并糖尿病急診腹部手術(shù)圍手術(shù)期的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 87例均給予靜脈輸注胰島素、抗感染和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等處理。術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)6例次，術(shù)后并發(fā)切口感染6例，心律失常7例，肺部感染4例，泌尿系感染1例，均經(jīng)對癥治療后治愈;術(shù)后1例死于急性腎功能衰竭和多重感染。結(jié)論 合并糖尿病的急腹癥在控制血糖、合理使用抗生素和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上施行急診手術(shù)治療是安全、有效的。

　　【關(guān)鍵詞】 急腹癥;糖尿病;手術(shù)期間;治療

　　目前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，部分急腹癥如急性胰腺炎和腸梗阻等通過保守治療可取得良好的臨床效果，但對于感染性急腹癥、消化道穿孔及絞窄性腸梗阻等急腹癥仍需行急診手術(shù)治療。糖尿病可產(chǎn)生或加重外科感染，外科感染又可使糖尿病病情加重，據(jù)報道[1]，糖尿病病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病病人高5倍左右，筆者回顧性分析87例合并糖尿病的急診腹部手術(shù)圍手術(shù)期處理情況及結(jié)果?，F(xiàn)報道如下：

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有病例均來源于欽州市第二人民醫(yī)院自2004年6月～2009年5月收治的資料完整的急腹癥合并糖尿病病人，共87例，其中男59例，女28例，年齡(51.4±10.7)歲。其中急性闌尾炎30例，急性膽囊炎18例，急性膽管炎6例，胃、十二指腸潰瘍穿孔12例，急性絞窄性小腸梗阻8例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)7例，嵌頓疝9例。

　　1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合急腹癥的診斷且在入院24h內(nèi)行手術(shù)治療;有明確糖尿病史者，無明確糖尿病史者必須符合空腹血糖≥6.7mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，以及糖化血紅蛋白<6mmol/L。

　　1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 本組病例排除腹部外傷、急性泌尿系疾病和婦科疾病;同時排除術(shù)前合并多器官功能衰竭(MODS)、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血(DIC)者，以及保守治療和擇期手術(shù)者。

　　1.3 術(shù)前情況 所有病例均有局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，11例術(shù)前無明確糖尿病史，3例術(shù)前有糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)，高滲性昏迷2例，5例有中毒性休克。

　　1.4 圍手術(shù)期處理

　　1.4.1 術(shù)前處理 所有病例明確合并糖尿病后立即給予持續(xù)靜脈輸注胰島素，給藥方案(見表1)，每小時測血糖1次，必要時每30min測血糖1次，血糖控制在<10mmol/L后行手術(shù)治療，同時注意監(jiān)測血電解質(zhì)。術(shù)前合并DKA或高滲性昏迷者要迅速靜脈補液，積極控制血糖和糾正電解質(zhì)紊亂，對酸中毒嚴(yán)重者給予輸注碳酸氫鈉，血糖下降速度以每小時降低3.9～6.1mmol/L為宜，勿過快，盡可能在病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。術(shù)前合并中毒性休克者要積極抗休克治療，必要時使用血管活性藥物，盡可能在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下才施行手術(shù)治療。術(shù)前均選用高效、廣譜、組織滲透能力強的抗生素，如第三代頭孢菌素加喹諾酮類，考慮原發(fā)病灶來源于結(jié)、直腸者聯(lián)用甲硝唑或奧硝唑。

　　1.4.2 術(shù)中處理 術(shù)中仍按術(shù)前方案使用胰島素，術(shù)中適量給予極化液(葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀)，葡萄糖-胰島素配比按3～5g糖配1u短效胰島素。手術(shù)時間應(yīng)盡量縮短，術(shù)中遵循細(xì)致止血、充分沖洗、輕柔操作、嚴(yán)密縫合及適當(dāng)引流等原則。當(dāng)手術(shù)時間大于2h時術(shù)中追加一次抗生素。表1 靜脈輸注胰島素速率變化

　　1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者禁食期間仍按術(shù)前方案使用胰島素，血糖控制平穩(wěn)后可每4h監(jiān)測1次血糖。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整使用抗生素方案。加強血電解質(zhì)的監(jiān)測，維持電解質(zhì)平衡。按熱量18～25kcal/(kg·d)進行能量支持，根據(jù)血糖情況加用胰島素，同時需補充必需氨基酸及維生素，必要時給予輸注蛋白?；颊哌M食后逐步改用皮下注射胰島素及口服降糖藥控制血糖。

　　2 結(jié)果

　　87例均行手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)6例次，給予輸注葡萄糖后好轉(zhuǎn)，無一例出現(xiàn)DKA和低血糖昏迷;術(shù)后并發(fā)切口感染6例，心律失常7例，肺部感染4例，泌尿系感染1例，經(jīng)對癥及支持治療后均治愈;1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，給予血透等治療，但患者繼發(fā)多重感染，于術(shù)后第7天死于MODS。

　　3 討論

　　糖尿病患者多合并有動脈粥樣硬化和微血管病變，同時高血糖有利于細(xì)菌生長和繁殖，且糖尿病患者白細(xì)胞的趨化性和吞噬性等免疫功能下降容易導(dǎo)致各種感染，當(dāng)急腹癥發(fā)作時糖尿病患者更容易出現(xiàn)臟器穿孔或壞死、彌漫性腹膜炎及中毒性休克等，因此多數(shù)合并糖尿病的急腹癥需要急診手術(shù)治療。但急腹癥病人大多有劇烈疼痛加上精神緊張，可引起胰島素抵抗和胰島素分泌受抑制，代謝紊亂情況嚴(yán)重，圍手術(shù)期病死率較高，因此圍手術(shù)期的合理處理尤為重要。

　　3.1 圍手術(shù)期血糖控制 高血糖可使感染難以控制及傷口延遲愈合，同時代謝紊亂所致的糖尿病酮癥酸中毒，水、電解質(zhì)平衡紊亂，低血糖癥均給后續(xù)治療帶來很多困難，故手術(shù)期控制血糖是急腹癥伴糖尿病人能否度過危險期的關(guān)鍵。目前認(rèn)為圍手術(shù)期持續(xù)靜脈輸注速效胰島素是圍手術(shù)期控制血糖的佳方案，可明顯降低糖尿病患者的圍手術(shù)期病死率，但可增加術(shù)中和術(shù)后低血糖發(fā)生率[3]，因此術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測血糖。對于圍手術(shù)期的目標(biāo)血糖值目前尚未達(dá)成共識，我們參照美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)和美國糖尿病協(xié)會(ADA)的建議將空腹血糖控制在4.4～6.1mmol/L，隨機血糖<10mmol/L[4]。本組病例術(shù)前、術(shù)后全部采用持續(xù)靜脈輸注胰島素，血糖控制良好，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)6例次，無一例出現(xiàn)低血糖昏迷。對于術(shù)前并發(fā)DKA者，緊急手術(shù)可危及生命，如不積極手術(shù)，嚴(yán)重感染病死率很高，故應(yīng)爭取時間控制代謝紊亂，可適當(dāng)將手術(shù)推遲3～5h。本組病例術(shù)前3例有DKA，高滲性昏迷2例，給予迅速靜脈補液、積極控制血糖和糾正電解質(zhì)酸堿失衡后手術(shù)治療，均能平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

　　3.2 圍手術(shù)期抗生素使用 急腹癥患者的手術(shù)均為感染類或污染類手術(shù)，糖尿病患者因免疫機能低下，在急性應(yīng)激的情況下容易導(dǎo)致胃腸道穿孔、彌漫性腹膜炎和中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期抗生素的合理使用是關(guān)系到治療是否成功的關(guān)鍵因素之一[5]。急腹癥患者術(shù)前一般均無藥敏試驗結(jié)果，合理的經(jīng)驗應(yīng)用抗生素就顯得尤為重要了。經(jīng)驗性治療大多依據(jù)感染灶和部位常見的病原菌來選用抗生素。理想的抗生素是要高效、廣譜、組織滲透能力強，維持在組織內(nèi)有效濃度時間長，副作用小，價格適宜。本組病例中我們選用對G+、G-及厭氧(或需氧) 菌有效且對肝腎功能影響小的廣譜抗生素，達(dá)到了良好的治療效果。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素使用方案，可有效地避免二重感染和多重感染。

　　3.3 維持血流動力學(xué)和水、電解質(zhì)的穩(wěn)定，糾正酸堿失衡 糖尿病患者常合并有心、腦、腎等重要臟器的損害，在應(yīng)激狀態(tài)下容易出現(xiàn)心腦血管意外，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的重要因素[6]。圍手術(shù)期加強監(jiān)測是必需的，對于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定及心律失常等病人應(yīng)該在心血管?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用血管活性藥物，盡量爭取在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下手術(shù)，可減少心腦血管意外的發(fā)生。本組病例出現(xiàn)心律失常7例，經(jīng)靜脈給予胺碘酮等后均得以糾正，無一例出現(xiàn)心腦血管意外。高血糖狀況下尿糖的排除和高滲性脫水，以及胰島素的使用致細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等均可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)給予補足液體，根據(jù)血生化結(jié)果及時糾正水電解質(zhì)失衡。同時圍手術(shù)期應(yīng)該給予加強監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時糾正酸堿失衡。

　　急腹癥合并糖尿病行急診手術(shù)，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相對無糖尿病患者高，但只要在控制血糖，合理使用抗生素和維持血流動力學(xué)及水電解質(zhì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上施行急診手術(shù)治療是安全、有效的。

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