無骨折脫位型頸脊髓損傷術(shù)式選擇初探

　作者：任亮,申勇,馮建書,于金河,顧振方　　作者單位：050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科(任亮、馮建書、于金河、顧振方);河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科(申勇)

　　【摘要】目的 探討無骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)治療方法的選擇。方法 根據(jù)影像學(xué)資料將60例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者分為5組：Ⅰ組：單節(jié)段及2節(jié)段椎間盤突出不合并椎管狹窄;Ⅱ組：單節(jié)段及兩節(jié)段椎間盤突出合并椎管狹窄;Ⅲ組：孤立型后縱韌帶骨化;Ⅳ組：連續(xù)型后縱韌帶骨化、節(jié)段型后縱韌帶骨化及混合型后縱韌帶骨化;Ⅴ組：單純發(fā)育性頸椎管狹窄。采用不同的手術(shù)方法，回顧性分析手術(shù)療效。結(jié)果 60例均獲得隨訪，術(shù)后3個月、6個月、1年的術(shù)后恢復(fù)良好。5組病例術(shù)后1年ASIA評分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。結(jié)論 對于無骨折脫位型頸脊髓損傷的患者應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料采用不同術(shù)式，早期手術(shù)，可以取得滿意療效。

　　【關(guān)鍵詞】 無骨折脫位型頸脊髓損傷 手術(shù)治療 頸椎管狹窄

　　無骨折脫位型頸脊髓損傷指頸椎遭受外力損傷并無骨折脫位,然而發(fā)生急性頸脊髓損傷。我院自2000年2月至2006年2月對60例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者根據(jù)不同情況分別采取前路或(和)后路手術(shù)方法治療，取得了較好效果。筆者對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及治療方法進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析,報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組60例中男36例,女24例;年齡19～70歲;其中車禍傷20例，高處墜落傷13例,騎自行車意外跌傷10例，按摩致傷7例，日常生活中受到輕微外力損傷10例。臨床表現(xiàn)包括:(1)頸部疼痛,頸椎活動受限,上肢及手麻木、疼痛、無力為常見癥狀22例;(2)雙上肢不全癱,雙下肢及二便正常24例;(3)四肢不全癱,二便正常11例;(4)四肢全癱伴二便障礙3例。所有患者傷前均無頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)。所有患者均進(jìn)行X線片及MRI檢查，考慮有后縱韌帶骨化的加做CT及三維重建檢查。

　　1.2 診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1 頸椎管狹窄及頸椎節(jié)段性椎間不穩(wěn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：X線側(cè)位片椎管矢狀徑小于12 mm，或者椎管與椎體的矢狀徑比值小于0.75時，診斷為頸椎管狹窄[1]。在頸椎側(cè)位過伸過屈位X線片中，相鄰節(jié)段椎體后緣角度之和≥11°或水平移位之和≥3.5 mm 時，診斷為頸椎節(jié)段性椎間不穩(wěn)。

　　1.2.2 神經(jīng)功能判定標(biāo)準(zhǔn)：按照美國脊髓損傷學(xué)會ASIA神經(jīng)功能評分系統(tǒng)對本組病例手術(shù)前后神經(jīng)功能評分。術(shù)后改善率RR=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(224-術(shù)前評分)×。

　　1.3 影像資料

　　所有病例X線片均未見骨折脫位征象，15例癥狀重的病例可見椎前筋膜不同程度腫脹。頸椎保持生理前凸者19例，頸椎曲度變直者21例，頸椎反曲者20例。頸椎管狹窄者45例，合并OPLL者23例(連續(xù)型6例，節(jié)段型4例，孤立型9例，混合型4例)。節(jié)段性不穩(wěn)定19例。MRI示單節(jié)段椎間盤突出14例，2節(jié)段椎間盤突出12例，頸椎管狹窄硬膜囊儲備間隙消失者40例,合并頸髓T2高信號者39例。

　　1.4 手術(shù)方式

　　根據(jù)影像學(xué)資料選擇手術(shù)方式Ⅰ組單節(jié)段及2節(jié)段椎間盤突出不合并椎管狹窄者15例，行前路椎間盤切除或椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅱ組單節(jié)段及2節(jié)段椎間盤突出合并椎管狹窄者11例，行一期后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)加前路椎間盤切除或椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅲ組孤立型后縱韌帶骨化9例，行前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)。Ⅳ組連續(xù)型后縱韌帶骨化6例，節(jié)段型后縱韌帶骨化4例，混合型后縱韌帶骨化4例，行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。Ⅴ組單純發(fā)育性頸椎管狹窄11例行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

　　1.5 結(jié)果

　　60例患者均在術(shù)后3個月、6個月、1年門診隨訪，術(shù)后1年ASIA評分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療效果分注：與術(shù)前比較，P<0.05

　　2 討論

　　2.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷定義

　　頸椎外傷導(dǎo)致脊髓損傷，但X線片檢查并無頸椎骨折脫位，臨床上稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation CSCIWFD)。過去認(rèn)為無骨折脫位的頸脊髓損傷是由于“頸椎一過性脫位”或“揮鞭樣損傷”引起，現(xiàn)在則認(rèn)為是：頸椎本身的原發(fā)因素是基礎(chǔ)，外傷是誘發(fā)因素。在本組病例中，原發(fā)病因是發(fā)育性頸椎管狹窄，頸椎后縱韌帶骨化等造成的退變性頸椎管狹窄，使頸椎管有效儲備間隙減少，脊髓在椎管內(nèi)退讓余地明顯減少甚至消失，當(dāng)頸椎受到突然外力作用，尤其是頸部過伸時，可引起頸椎間盤向后突出，椎體后緣骨贅或骨化的后縱韌帶向后方壓迫，黃韌帶向椎管內(nèi)皺褶使椎管有效矢狀徑進(jìn)一步狹窄，這些變形發(fā)生在正常椎管時脊髓可以退讓而椎管狹窄時脊髓容易受到擠壓造成損傷。

　　2.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷的特點(diǎn)

　　黨耕町等[2]認(rèn)為無骨折脫位型頸脊髓損傷具有以下特點(diǎn)：(1)致傷力輕;(2)多為過伸性損傷;(3)多為不完全性損傷;(4)保守治療效果差。本組60例中完全性損傷僅3例(5%)。筆者總結(jié)認(rèn)為除上述特點(diǎn)外還有：多合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄;預(yù)后較伴有骨折脫位的頸髓損傷好，宜早期手術(shù)治療;以脊髓的腹外側(cè)和側(cè)索損傷多見。

　　2.3 手術(shù)方式的選擇

　　手術(shù)治療的術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況靈活應(yīng)用[3]。對于局限性脊髓腹側(cè)的壓迫并且發(fā)育性頸椎管狹窄，諸如1或2個節(jié)段椎間盤突出，孤立性的后縱韌帶骨化等可以考慮行前路減壓手術(shù)，對于多節(jié)段脊髓腹側(cè)壓迫，如多節(jié)段頸椎間盤突出，連續(xù)性或節(jié)段性后縱韌帶骨化，則以選擇后路減壓為宜。對于局限性脊髓腹側(cè)的壓迫并且合并發(fā)育性頸椎管狹窄者，若患者一般情況良好可選擇先后路再前路的聯(lián)合手術(shù)，若患者高齡，一般情況差，可只選擇后路手術(shù)，若3個月后效果不佳，可二期行前路手術(shù)。

　　2.4 手術(shù)時機(jī)的選擇

　　急性脊髓損傷是由原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷共同作用的結(jié)果，原發(fā)性損傷時損傷即刻發(fā)生的，是不可逆的。而繼發(fā)性損傷由于損傷后神經(jīng)細(xì)胞壞死崩解及凋亡形成，其程度較原發(fā)損傷更重。急性脊髓損傷治療的關(guān)鍵是防止和減少繼發(fā)性損傷。過去認(rèn)為當(dāng)脊髓功能恢復(fù)到“平臺期”(停滯不前)并且影像學(xué)顯示脊髓受壓時才手術(shù)治療[4]。彭新生等[5]認(rèn)為有壓迫或發(fā)育性椎管狹窄的無骨折脫位型頸脊髓損傷患者,應(yīng)早期手術(shù)治療;對于進(jìn)入亞急性或慢性期患者,手術(shù)同樣有效;無壓迫或發(fā)育性椎管狹窄患者,則非手術(shù)治療。目前普遍認(rèn)為手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療，早期手術(shù)優(yōu)于晚期手術(shù)[6]。本組病例均在傷后3 d內(nèi)手術(shù)，隨訪效果較好。因此，筆者認(rèn)為，對無骨折脫位型頸脊髓損傷應(yīng)當(dāng)選擇合適的術(shù)式盡早手術(shù)解除壓迫或擴(kuò)大椎管，挽救頸脊髓的功能。保守治療效果十分有限，有時難以維持已經(jīng)取得的效果，應(yīng)當(dāng)積極早期手術(shù)(傷后2個月以內(nèi))，否則將明顯影響后期脊髓功能的恢復(fù)。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 張宇明，龐辰珠.無骨折脫位頸髓損傷的影像學(xué)特點(diǎn)與外科治療.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，5：316318.

　　2 黨耕町，周方，蔡欽林.發(fā)育性頸椎管狹窄與脊髓損傷.中華外科雜志，1991，29：724726.

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　　5 彭新生，潘滔，李佛保，等.無骨折脫位急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合癥治療選擇.中國矯形外科雜志，2004，4：570572.