右椎動脈狹窄合并左鎖骨下動脈狹窄血管內(nèi)治療一例報道

　　作者：孫劍濤　　作者單位：210008 南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【關(guān)鍵詞】 右椎動脈狹窄合并

　　1 病例

　　男，64歲。因“頭暈1年，發(fā)作性暈厥10余天”入院?；颊?年前出現(xiàn)頭暈，于入院前10余天出現(xiàn)發(fā)作性暈厥，意識不清時間不詳，并在同一天里再次類似發(fā)作。既往無高血壓病史，Ⅱ型糖尿病史3年，平時口服拜糖蘋、達(dá)美康圖1 右頸內(nèi)動脈起始段狹窄40% 圖2 右椎動脈狹窄60% 圖3 左鎖骨下動脈狹窄70% 圖4 右椎動脈、左鎖骨下動脈支架置入后弓上造影能控制血糖在正常范圍。入院時血壓130/85 mmHg，心電圖正常范圍，心率94次/分，竇性心律，凝血功能正常。頭顱CT示左側(cè)側(cè)腦室略大，MR示雙頂葉新鮮腔隙性梗塞。入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作、Ⅱ型糖尿病。入院后頸部血管彩超示左椎動脈收縮早期切跡、右側(cè)頸內(nèi)動脈斑塊。DSA顯示右頸內(nèi)動脈起始段狹窄40%，右椎動脈狹窄60%，左鎖骨下動脈狹窄70%。術(shù)前診斷：右椎動脈狹窄合并左鎖骨下動脈狹窄。術(shù)前3天給予硫酸氯吡格雷75 mg，拜阿司匹林300 mg每晚1次。局麻下行血管內(nèi)治療，雙側(cè)股動脈置入動脈鞘，全身肝素化，右椎動脈球擴(kuò)支架置入，球囊保護(hù)左椎動脈下，球囊預(yù)擴(kuò)左鎖骨下動脈，左鎖骨下動脈置入自膨支架，右椎動脈球囊支架palmaz genesis 5.0 mm×8.0 mm、左椎動脈保護(hù)球囊amiia 5.0 mm×4.0 mm、左鎖骨下動脈預(yù)擴(kuò)球囊powerflex P3、、左鎖骨下動脈自膨支架smart 10.0 mm×80.0 mm。術(shù)后低分子右旋糖苷500 ml靜脈滴注，低分子肝素0.4 ml皮內(nèi)注射每天1次，共3天，硫酸氯吡格雷75 mg口服每晚1次1個月，拜阿司匹林100 mg口服每晚1次終身。術(shù)后頭暈癥狀消失，血管彩超未見支架置入處血管狹窄。
　　2 討論

　　本例病人右椎動脈狹窄近60%的同時左鎖骨下動脈狹窄70%，嚴(yán)重的影響了顱內(nèi)后循環(huán)的供血。單純的治療右椎動脈的狹窄，左鎖骨下動脈的病變?nèi)纹淅^續(xù)發(fā)展，會帶來左椎動脈的繼發(fā)性閉塞或是左鎖骨下動脈盜血綜合征的發(fā)生，并不能很好的解決后循環(huán)缺血的問題。如果治療左鎖骨下動脈的狹窄，在擴(kuò)張狹窄的過程中，會有難以避免的斑塊脫落，隨血流進(jìn)入左椎動脈遠(yuǎn)端，造成后循環(huán)的梗塞。所以采取了雙球囊導(dǎo)管技術(shù)，在左椎動脈起始段放置保護(hù)球囊，先充盈左椎動脈的保護(hù)球囊，后充盈左鎖骨下的預(yù)擴(kuò)球囊;先泄預(yù)擴(kuò)球囊，待血流將脫落斑塊沖至遠(yuǎn)端后，再泄保護(hù)球囊。但是由于右側(cè)椎動脈的嚴(yán)重狹窄，這種雙球囊導(dǎo)管技術(shù)的實施，需要先完成右椎動脈的擴(kuò)張成形，保證在左椎動脈保護(hù)球囊充盈時，后循環(huán)血液供應(yīng)相對正常。
　　患者因多年的糖尿病導(dǎo)致全身血管的炎性病變，出現(xiàn)多處血管的狹窄性改變。除了平時的長時間的頭暈癥狀外，在一天內(nèi)出現(xiàn)兩次短暫性腦缺血發(fā)作，嚴(yán)重危及患者的生命安全。通過預(yù)防性的置入支架，明顯的改善了因椎基底動脈供血不足引起的頭暈癥狀。出院后三個月門診隨訪頭暈癥狀消失，彩超顯示支架置入血管無狹窄。但是遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。