成人肺下葉結(jié)核32例臨床分析

　作者：洪海源,尹良女,洪志昌,甄玉瑜　　作者單位：廣東省東莞市1.石龍人民醫(yī)院;2.石龍博愛(ài)醫(yī)院;3.石碣人民醫(yī)院，廣東東莞 523322

　　【關(guān)鍵詞】 肺下葉結(jié)核,成人,影像學(xué)表現(xiàn)

　　近年來(lái)國(guó)內(nèi)外肺結(jié)核的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，且肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)越來(lái)越不典型[1]，肺下葉結(jié)核不是成人的好發(fā)部位，肺下葉結(jié)核的臨床癥狀及X線、CT等影像學(xué)特征與肺上葉結(jié)核有較大不同，容易誤診。為了加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將七年來(lái)被確診為本病32例，就其臨床和X線、CT表現(xiàn)進(jìn)行分析探討，以達(dá)到早期診斷，早期治療，減少誤診的目的。

　　臨床資料

　　1.臨床表現(xiàn)及治療情況

　　本組32例，其中男24例，女8例，年齡18～30歲27例，占84.3%，急性發(fā)病者21例，占65.6%。有臨床癥狀者31例，占96.8%，以咳嗽，咳痰，乏力，發(fā)熱，胸痛，納差，消瘦，咯血及血痰為多見(jiàn)。誤診19例占59.3%，其中誤診為肺炎11例，肺膿腫3例，支氣管擴(kuò)張2例，胸膜炎2例，肺良性瘤1例。有結(jié)核并發(fā)癥13例，其中胸膜炎5例，胸內(nèi)淋巴結(jié)核4例，頸淋巴結(jié)核3例，肺不張1例。本組中26例查肺結(jié)核菌陽(yáng)性17例，結(jié)核菌素試驗(yàn)12例，陽(yáng)性8例;纖維支氣管鏡檢查13例，病檢確診10例?？菇Y(jié)核化療32例，滲出性病變者26例，占81.3%，其中治療3個(gè)月有效22例，無(wú)變化4例;干酪性病變6例，占18.7%，其中治療3個(gè)月有效1例，無(wú)變化4例，惡化1例。

　　2.影像學(xué)表現(xiàn)

　　(1)胸片X線分類(lèi)：①肺炎型，以肺段為主，呈密度輕度增高，邊緣不清的較均勻模糊陰影，間有大小不等的片狀，斑點(diǎn)狀或條索狀致密陰影，共10例，占31.2%。②浸潤(rùn)型，呈邊緣模糊，界限不清，周邊密度較低的片狀，云霧狀模糊陰影或有斑點(diǎn)條索狀陰影及薄壁透明區(qū)，共7例，占21.8%。③空洞型，多以厚壁透明區(qū)為主，或并有播散病灶，為干酪壞死病變液化排控形成，共6例，占18.7%。④肺膿腫型呈大片狀炎變滲出性密度增高，邊界模糊密度不大一致的陰影，有明顯透明區(qū)，部分有液面，共5例，占15.6%。⑤支氣管播散型呈肺紋理增多，粗亂，有散在斑點(diǎn)狀，小片狀致密模糊陰影，共3例，占9.3%。⑥球塊型，胸片可見(jiàn)高密度的圓形，類(lèi)圓形陰影，團(tuán)塊狀，邊緣清晰，可有衛(wèi)星病灶或中心性，偏心性液化共1例，占3.1%。

　　(2)CT表現(xiàn)：本組屬于滲出性病變者26例，占81.2%。表現(xiàn)為與支氣管肺炎相似的片狀致密模糊陰影，或?yàn)楣?jié)段性分布的膜玻璃狀影，空洞和纖維結(jié)節(jié)或病灶周邊有衛(wèi)星灶。干酪性病變CT值一般在15～30 Hu單位，成團(tuán)塊密度影，多合并于空洞中，部分形成液化排空。

　　討 論

　　肺下葉結(jié)核好發(fā)部位絕大部分在肺下葉背段和后基底段，于該部位發(fā)現(xiàn)以炎性滲出病變陰影時(shí)，尤其在疑診炎性改變經(jīng)消炎治療無(wú)效或有空洞及球塊狀病變，其周?chē)胁ド⒉≡?，或衛(wèi)星灶時(shí)應(yīng)首先考慮到本病，要細(xì)致詢(xún)問(wèn)病史，了解患者近期咳嗽，咳痰，咯血，午后潮熱，夜間盜汗，消瘦，胃納減退，軟倦等臨床表現(xiàn)，注意是否有結(jié)核病接觸史，細(xì)致體格檢查，同時(shí)要認(rèn)真分析X線表現(xiàn)，特別對(duì)于表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，類(lèi)似肺炎及反復(fù)咯血及血痰的患者要高度警惕本病的可能性。

　　肺下葉結(jié)核X線表現(xiàn)多不典型，病變性質(zhì)及結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，患者發(fā)病時(shí)多并存呼吸道混合感染，增加了X線診斷的困難，必須要與臨床患者病史、肺部CT檢查相結(jié)合，進(jìn)行分析判斷，CT可以發(fā)現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核和隱蔽微小的病灶，減少漏診。經(jīng)過(guò)臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特征的分析，結(jié)合文獻(xiàn)[2，3]，我們對(duì)本病早期診斷的體會(huì)是：①肺下葉發(fā)現(xiàn)有空洞伴支氣管播撒，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能;②肺門(mén)區(qū)或下葉發(fā)現(xiàn)球形病灶，則應(yīng)仔細(xì)分析其病變形態(tài)結(jié)構(gòu)，測(cè)定CT值，并觀察有無(wú)衛(wèi)星灶或陳舊性結(jié)核灶;③一側(cè)下肺出現(xiàn)片狀致密模糊陰影，經(jīng)用多種抗生素治療半個(gè)月，病灶無(wú)吸收，則考慮肺下葉結(jié)核的可能;④多有大量結(jié)核菌排出，應(yīng)早期反復(fù)多次查找致病菌，痰作細(xì)菌培養(yǎng)，疑本病時(shí)應(yīng)常規(guī)做OT試驗(yàn)。⑤常規(guī)對(duì)疑似肺下葉結(jié)核進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，可提高對(duì)本病的診斷;⑥肺下葉結(jié)核多為混合性形態(tài)改變，對(duì)于一些臨床上難找證據(jù)，又高度疑為本病，可試用抗結(jié)核藥物診斷性治療。