三踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定方法和治療效果

作者：何天兵　　作者單位： 湖北崇陽，崇陽縣人民醫(yī)院一外科

　　【關(guān)鍵詞】 三踝骨折;切開復(fù)位;內(nèi)固定

　　踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨折中常見的損傷，約占全身骨折的3.9%。青壯年易發(fā)生，三踝骨折是踝關(guān)節(jié)中較復(fù)雜的類型，其損傷機制復(fù)雜，常伴有關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷。三踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，需要解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定治療，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙。我院自2003年7月—2008年7月共治療50例三踝骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者50例，其中男32例，女18例;年齡19~77歲，平均44歲。致傷原因：交通傷30例，墜落傷8例，壓砸傷5例，扭傷7例。閉合性骨折32例，開放性損傷18例。根據(jù)Danis-Weber分型：B型35例，C型15例。

　　1.2 手術(shù)時機

　　18例開放性損傷骨折患者均行急診清創(chuàng)，待創(chuàng)口情況穩(wěn)定后行二期內(nèi)固定術(shù)。32例閉合性骨折中，有18例于5~8h內(nèi)行急診切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，14例因軟組織腫脹或其他原因，給予消炎、消腫對癥治療后，于7~10天內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

　　1.3 手術(shù)方法

　　患者于全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，平臥位上充氣式止血帶。手術(shù)取外踝后側(cè)弧形切口和內(nèi)踝前弧形切口。先于內(nèi)踝前緣弧形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露三角韌帶及內(nèi)踝切開骨膜暴露骨折，清除血凝塊及嵌入組織，復(fù)位后以2枚松質(zhì)骨螺釘或2枚克氏針固定。再取腓骨后外側(cè)弧形切口，切開各層暴露出腓骨下端及外踝，復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定。再向兩側(cè)牽開腓骨肌及跟腱，暴露后踝。骨折復(fù)位后，以1~2枚松質(zhì)骨螺釘或克氏針與骨折線垂直固定。對合并下脛腓聯(lián)合分離者，在平脛腓聯(lián)合上方2~3cm處，經(jīng)腓骨橫向1~2枚加壓松質(zhì)骨螺釘固定，方向為水平面向前傾斜30°，穿透2層腓骨及2層脛骨皮質(zhì)，固定時使踝關(guān)節(jié)于中立位，稍做加壓，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)間隙。同時對斷裂下脛腓韌帶、骨間韌帶及三角韌帶進行修復(fù)。拍片后檢查踝關(guān)節(jié)活動度正常及內(nèi)固定牢靠后，沖洗傷口，充分止血，置入引流片或引流管縫合各層。

　　1.4 術(shù)后處理

　　術(shù)后患肢小腿石膏托將踝關(guān)節(jié)置于90~100°，固定4~6周，常規(guī)使用抗生素3~5天，并將患肢抬高以利消腫。術(shù)后第2天開始主動伸趾，跖屈鍛煉。術(shù)后8~16周拆除下脛腓聯(lián)合處的螺釘，至X線復(fù)查骨折線模糊漸負重行走。

　　2 結(jié)果

　　全部患者均獲隨訪，隨訪時間為6~24個月，平均12個月，術(shù)后無1例骨不連、畸形愈合，但有2例脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂。骨折愈合時間為12~18周，踝關(guān)節(jié)功能按Olerud與Monlander評分系統(tǒng)進行評定，包括疼痛、日常生活、運動及運動后的反應(yīng)、行走距離以及是否需要拐杖輔助、關(guān)節(jié)活動度、有無跛行等。本組患者優(yōu)40例，良5例，可3例，差2例，優(yōu)良率90%。

　　3 討論

　　3.1 手術(shù)指征

　　三踝骨折指征應(yīng)掌握以下幾點：(1)閉合復(fù)位失敗;(2)后踝骨折大于脛骨遠端關(guān)節(jié)面1/4~1/3;(3)外踝及距骨向外移2mm以上;(4)垂直壓縮性骨折;(5)開放性骨折并脫位。踝關(guān)節(jié)承擔(dān)著負重和行走的重要功能，其治療比其他部位要求高。三踝骨折由較強暴力引起，損傷過程中常有韌帶損傷，骨折多伴有移位和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，應(yīng)積極對三踝骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以使移位精確復(fù)位，保持關(guān)節(jié)的平整和固定的牢固性，促進踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少晚期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對無條件手術(shù)者，才給予保守治療。

　　3.2 對三踝骨折手術(shù)時機的選擇

　　筆者認為開放性骨折如傷口污染不嚴重，周圍組織條件好，應(yīng)行急診內(nèi)固定術(shù)。對閉合性骨折，因為骨折早期局部腫脹以血腫為主，而非水腫，早期手術(shù)可消除血腫，減輕腫脹，且利于骨折復(fù)位。考慮踝部皮膚壞死及感染的幾率，筆者建議對開放性骨折行急診清創(chuàng)手術(shù)，待傷口穩(wěn)定后手術(shù)。對閉合性骨折患者，如腫脹不嚴重，可行急診固定術(shù);如腫脹嚴重、炎癥反應(yīng)重，則應(yīng)消炎、消腫，脫水后待腫脹消退后手術(shù)，否則手術(shù)后皮膚壞死或感染幾率大。

　　3.3 手術(shù)體會

　　三踝骨折的關(guān)鍵是恢復(fù)踝穴的完整性和距骨的正常位置，這不僅要求對骨折進行解剖復(fù)位，同時要求對伴發(fā)的韌帶及軟組織損傷的修復(fù)。在處理骨折，有人認為先固定外踝，再后踝，后固定內(nèi)踝，原因是先恢復(fù)腓骨的解剖形態(tài)和長度，將有助于后踝骨折復(fù)位內(nèi)固定。也有人認為先后踝，再外踝，后內(nèi)踝的手術(shù)次序可以減少后踝手術(shù)的復(fù)位難度，減少手術(shù)時間。筆者認為，良好的復(fù)位取決于手術(shù)中對骨折的暴露及對踝部解剖及運動方式的理解，與復(fù)位沒有必然聯(lián)系。本組50例患者均采取內(nèi)踝、外踝、后踝的順序進行復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)均順利。至于軟組織進行重建要根據(jù)情況而定，如果內(nèi)踝前方骨折寬度<1.7cm或當(dāng)三角韌帶進入關(guān)節(jié)內(nèi)阻止距骨復(fù)位時，應(yīng)探查三角韌帶并修復(fù)。對合并脛腓聯(lián)合處分離者，也要探查修復(fù)，同時應(yīng)以1~2枚松質(zhì)螺釘固定，以恢復(fù)踝穴的正常解剖，重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少遠期并發(fā)癥。