鉆孔引流治療硬膜外血腫86例臨床分析

　作者：寧鐵英,趙明媚,陳瑤剛,劉伯晨　　作者單位：山東省青島市中心醫(yī)院神經(jīng)外科， 山東 青島 266042

　　【摘要】 目的：探討鉆孔引流治療硬膜外血腫的方法及效果。方法：對(duì)我院采用鉆孔引流手術(shù)治療急性硬膜外血腫86例的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：85例引流治療成功，1例鉆孔引流后血腫擴(kuò)大，改行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)后治愈。結(jié)論：此手術(shù)方法具有侵襲性小，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)且療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

　　【關(guān)鍵詞】 硬膜外血腫; 鉆 孔; 引 流

　　Clinical Analysis of 86 Patients wih Trephination and Drainage

　　for Treatment of Acute Epidural Hematoma

　　NING Tie-ying, ZHAO Ming-mei, CHEN Yao-gang， et al

　　(The Center Hospital of Qingdao City, Shandong Qingdao 266042, China)

　　Abstract: ob[x]jective: To investigate the therapy method and effect with trephination and drainage for acute epidural hematoma. Method： Retrospective analysis on the clinic datas of 86 cases with trephination and drainage treatment for acute epidural hematoma in our hospital were reviewed. Result：In 85 cases of the epidural hematomas were totally cleared. And in 1 case, the hematoma became larger in the first day postoperatively. After the craniotomy and evacuation of hematoma, he was cured. Conclusion：This method possess many advantages, such as micro-invasion, easy operation, little expense, perfect efficacy.

　　Key words： Epidural hematoma; Trephination; Drainage

　　急性硬膜外血腫是顱腦損傷中較常見(jiàn)的一種損傷，常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折病人。硬膜外血腫是約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右，其中絕大多數(shù)(86.2%)屬于急性血腫。急性外傷性硬膜外血腫的傳統(tǒng)治療觀念以骨瓣開(kāi)窗血腫清除為主[1]，1999年1月至2008年12月間我院采用鉆孔引流手術(shù)治療外傷性急性硬膜外血腫86例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：本組86例患者中，男69例，女17例;年齡16～70歲，平均34歲。致傷原因：車禍傷60例，打擊傷16例，墜落傷10例。

　　1.2 臨床表現(xiàn)：有頭痛表現(xiàn)的86例，嘔吐30例，一側(cè)肢體無(wú)力6例，偏身麻木5例，癲癇發(fā)作1例，有原發(fā)昏迷者65例(其中39例<30min，26例30～90min)，頭痛進(jìn)行性加重34例，就診時(shí)GCS評(píng)分11～12分16例，13～15分70例。

　　1.3 影像學(xué)檢查：全部病例均于傷后72h內(nèi)就診并行顱腦CT檢查確診。血腫位于顳葉21例，顳頂葉36例(6例合并對(duì)側(cè)腦挫傷，9例同側(cè)顳頂骨骨折，1例合并對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫)，額頂葉8例，額葉5例，頂枕葉6例。血腫量根據(jù)頭顱CT檢測(cè)數(shù)據(jù)，用多田公式計(jì)算出血量20～50ml，平均36ml，7例為2次復(fù)查CT后發(fā)現(xiàn)血腫。

　　1.4 治療方法

　　1.4.1 手術(shù)時(shí)間：全部病例保守治療至少1d后手術(shù)。發(fā)病24h手術(shù)22例，2d手術(shù)者41例，3d后手術(shù)者23例。

　　1.4.2 手術(shù)方法：備皮后CT定位，標(biāo)記出血腫在體表的投影及厚點(diǎn)。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，在相當(dāng)于血腫中心偏后處頭皮上做3～4cm直切口，骨折明顯者避開(kāi)骨折線。1.0鉆頭鉆開(kāi)顱骨，用吸引器直視下吸除部分硬膜外血腫，硬膜側(cè)薄層血腫不要求完全清除，放置12～14號(hào)硅膠管1枚。

　　1.4.3 術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)天注入尿激酶(UK)5萬(wàn)U，夾閉引流管4 h后放開(kāi)，連續(xù)3～5d后復(fù)查CT，血腫清除后可拔管。

　　2 結(jié) 果

　　85例穿刺引流治療成功，血腫完全清除3d 23例、4d 36例、5d 27例，均治愈。1例穿刺引流后血腫擴(kuò)大，改行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)后治愈。無(wú)死亡病例。

　　3 討 論

　　急性硬膜外血腫是顱腦損傷中較常見(jiàn)的一種損傷，硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30～40%左右，主要以急性發(fā)生為主，占86%左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折，常見(jiàn)于青壯年。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致的硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致的血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。硬膜外血腫好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)，多為單發(fā)，多發(fā)者少見(jiàn)。硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后3～24h內(nèi)發(fā)生腦疝。急性硬膜外血腫是指發(fā)生在傷后3d內(nèi)的血腫，其中傷后3h內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者稱之為特急型[1]。

　　傳統(tǒng)的治療觀念認(rèn)為[2]，對(duì)于幕上>30ml、幕下>10ml，腦室、腦池明顯受壓、中線結(jié)構(gòu)明顯偏移>1cm的血腫應(yīng)進(jìn)行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，小于以上血腫量可保守治療待自行吸收。經(jīng)典的開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖然是挽救生命，改善預(yù)后的必要手段，但是一般損傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、圍手術(shù)期并發(fā)癥多、費(fèi)用高、影響頭部外觀、甚至需要二次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)等。另一方面部分血腫雖然能保守治療，但因血腫占位效應(yīng)及硬膜外血腫一般吸收較慢，部分病例可繼發(fā)癲癇或骨化，使腦組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙、長(zhǎng)期頭痛、頭暈等。用顱骨鉆孔引流治療硬膜外血腫，既可以克服開(kāi)顱清除血腫治療損傷大的缺點(diǎn)，又能解除腦部受壓的癥狀，改善預(yù)后，為硬膜外血腫的治療提供了更多更合理的選擇余地。

　　鉆孔引流治療硬膜外血腫主要是通過(guò)尿激酶作用于纖維蛋白溶解酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，再通過(guò)后者對(duì)血腫的溶解作用清除血腫，比較緩慢，這決定了使用該法的局限性[3]。我們認(rèn)為急性硬膜外血腫穿刺引流治療的適應(yīng)癥為：①受傷時(shí)間8 h以上，病情相對(duì)比較穩(wěn)定;②血腫位于顳后、頂枕或額前部者，出血來(lái)源于骨折處硬膜剝離或板障者;③意識(shí)清楚或輕度嗜睡，無(wú)腦疝表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反射正常;④幕上血腫<50 ml，中線移位≤1 cm，輕度腦室受壓者。其禁忌癥為：①翼點(diǎn)處骨折導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈主干或其分支近端撕裂出血，或凹陷骨折板障嚴(yán)重出血所致急性硬膜外血腫;②任何部位及任何血腫量的急性外傷性硬膜外血腫已經(jīng)出現(xiàn)腦疝者;③CT顯示血腫量大，合并較重的腦挫傷及腦水腫，中線結(jié)構(gòu)嚴(yán)重偏移者。對(duì)凡是血腫量大，有明顯意識(shí)障礙及神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)毫不猶豫采取骨瓣或骨窗開(kāi)顱清除血腫，迅速解除壓迫與顱內(nèi)高壓，以利于意識(shí)與神經(jīng)功能恢復(fù)。

　　該方法也有一定的局限性，選擇病例一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位不超過(guò)1cm，無(wú)繼續(xù)出血者可以考慮該方法。對(duì)于部分老年患者，因腦萎縮，代償空間大，出血量可適當(dāng)放寬。采用該方法時(shí)機(jī)不宜過(guò)早，一般認(rèn)為好選擇在傷后8h以后，活動(dòng)性出血已停止。此時(shí)手術(shù)可避免過(guò)早引流增加再出血的機(jī)會(huì)，以免加重病情。對(duì)于那些顱骨粉碎骨折較重，該處有大血管走行或骨折線波及靜脈竇匯引起的出血，或中線結(jié)構(gòu)偏移明顯的不適用本法。在使用本法后一定要嚴(yán)密觀察患者病情，若血腫增大或癥狀、體征有加重者應(yīng)立即改行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

　　硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)使硬膜外血腫的手術(shù)治療范圍較前有所擴(kuò)大，對(duì)于以往可保守治療的部分硬膜外血腫，為改善預(yù)后縮短病程，必要時(shí)可行鉆孔引流術(shù);對(duì)于較大的硬膜外血腫可首先以快速鉆孔穿刺清除部分血腫，達(dá)到部分減壓緩解病情，為行骨瓣開(kāi)顱清除血腫止血贏得時(shí)間。

　　應(yīng)用顱骨鉆孔尿激酶沖洗引流選擇性治療急性硬膜外血腫可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，有利于病情恢復(fù)，可縮短住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，免除后期顱骨修補(bǔ)負(fù)擔(dān)，不失為一種適合基層醫(yī)院開(kāi)展的新方法。隨著外傷性顱內(nèi)血腫的外科治療逐漸向精細(xì)、創(chuàng)傷小的微侵襲神經(jīng)外科方向發(fā)展[4]，硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)由于具有操作簡(jiǎn)單，侵襲性小，安全且成本低等優(yōu)點(diǎn)，因此也符合神經(jīng)外科手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)。