輸尿管上段結(jié)石的治療方法探討

作者：關(guān)永祥　　作者單位：開平市中心醫(yī)院，廣東 開平 529300

　　【摘要】 目的:探討輸尿管上段結(jié)石的治療方法。方法：回顧性分析2006年6月8日至2008年1月8日,收治的298例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果：298例中,采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療210例,輸尿管鏡取石術(shù)(URL)40例,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(miniPCNL)28例,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)20例,分別占總數(shù)的70.5%、13.4%、9.4%和6.7%。ESWL治療中,1個月后結(jié)石排凈率為88.0%,術(shù)后有6例發(fā)生輸尿管結(jié)石,URL取凈。URL對輸尿管上段結(jié)石取凈率為86%,術(shù)中無輸尿管穿孔和撕脫并發(fā)癥發(fā)生。miniPCNL輸尿管上段結(jié)石的取凈率為,術(shù)中未見腎盂大穿孔和腎皮質(zhì)撕裂。腹腔鏡治療20例全部成功,無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：輸尿管上段結(jié)石可用腔內(nèi)技術(shù)和ESWL治療,開放手術(shù)幾乎可避免。

　　【關(guān)鍵詞】 輸尿管上段結(jié)石;體外沖擊波碎石術(shù) 輸尿管鏡取石術(shù) 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù) 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

　　輸尿管上段結(jié)石是泌尿結(jié)石的常見疾病，隨著微創(chuàng)技術(shù)在我國的普及,開放手術(shù)已不再作為一種常規(guī)的治療方法。我們總結(jié)了我院2006年6月8日至2008年1月8日收治的298例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。這些患者分別采用體外沖擊波碎石(ESWL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini1 PCNL)、輸尿管鏡取石術(shù)(URL)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療,現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　298例中,男156例,女142例,年齡34歲～82歲,平均年齡46歲。其中左側(cè)輸尿管結(jié)石135例,右側(cè)輸尿管結(jié)石143例。術(shù)前所有患者都接受泌尿系B超、IVP檢查，其中88例根據(jù)結(jié)石近端存在中度以上腎積水或/和確知結(jié)石停留在同一部位超過2個月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石則采用URL、miniPCNL、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療，210例因病史短于1個月,采用ESWL治療。

　　1.2 治療方法

　　ESWL:采用本法治療210例,采用ZHVD型碎石機(jī)單純碎石，一般碎石次數(shù)同側(cè)不超過3次,每次間歇時間至少1周,沖擊電壓<15 kV,每次沖擊次數(shù)<4 000次。如治療兩次失敗,轉(zhuǎn)用其他方法治療。URL:采用本法治療40例,其中6例為ESWL術(shù)后失敗。在硬膜外阻滯麻醉下,采用WolfF 9.8硬性輸尿管鏡,在液壓灌注泵的水壓幫助下,以旋轉(zhuǎn)上挑進(jìn)鏡法將輸尿管鏡插入輸尿管,直視下用腔內(nèi)氣壓彈道碎石，并將殘石鉗出。miniPCNL:采用本法治療28例,也有ESWL和URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石。治療方法為微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管取石術(shù),直接穿刺到腎盂,將通道擴(kuò)張到F14～F16后,再結(jié)合腔內(nèi)氣壓彈道碎石器在輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎,并將殘石鉗出或用水沖洗出體外。腹腔鏡下輸尿管切開取石:采用本法治療20例,均為輸尿管上段結(jié)石均采用后腹腔途徑。術(shù)中以特制的水囊擴(kuò)張開后腹腔產(chǎn)生手術(shù)空間,分離顯露出輸尿管后,在結(jié)石上方切開輸尿管取出結(jié)石。術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架管和后腹腔引流管。

　　2 結(jié)果

　　在ESWL治療的患者中,1個月后結(jié)石排凈率為88.0%,如治療兩次失敗, 3個月后結(jié)石仍未排出,則改用URL、PCNL或腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療。本組無嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后有6例發(fā)生輸尿管石街,均采用URL取凈結(jié)石。URL對輸尿管上段結(jié)石取凈率為86%。失敗原因主要為結(jié)石被上推到腎盂,術(shù)中留置DJ管后再結(jié)合ESWL取凈結(jié)石。本組無輸尿管穿孔和撕脫的并發(fā)癥發(fā)生。miniPCNL對輸尿管上段結(jié)石的取凈率為,術(shù)中未見腎盂大穿孔和腎皮質(zhì)撕裂的并發(fā)癥。腹腔鏡下輸尿管切開取石20例全部成功,術(shù)中無一例改為開放手術(shù),術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

　　3 討論

　　由于臨床上ESWL選擇合適患者十分重要,所以在輸尿管上段結(jié)石時,不僅要強(qiáng)調(diào)結(jié)石大小,也要注意輸尿管不能存在尿液引流障礙。而對于輸尿管上端結(jié)石,如病史短于1個月,ESWL。結(jié)石近端存在中度以上腎積水或/和確知結(jié)石停留在同一部位超過2個月，診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，因結(jié)石周圍炎癥息肉包裹，ESWL效果欠理想。隨著人們對沖擊波認(rèn)識的加深,了解到ESWL除了會產(chǎn)生輸尿管巨大結(jié)石等并發(fā)癥外,其對腎臟及其周圍器官也會產(chǎn)生一定程度的損害[1，2]。故在選擇ESWL時,合理選擇患者、控制沖擊次數(shù)和電壓尤為重要。碎石兩次失敗的患者要尋找其原因,并改用其他方法治療,以免多次碎石對組織造成損害。

　　URL結(jié)石在我院取凈率僅86%，根據(jù)Robert等1994年的治療經(jīng)驗(yàn)顯示，經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石結(jié)石清除率相對較低，主要原因是結(jié)石及其碎塊在手術(shù)中反流到腎臟，而需要輔助的ESWL治療。Devarajan的研究結(jié)果也表明，在應(yīng)用逆行腔內(nèi)治療輸尿管結(jié)石時，上段石同中下段石相比的結(jié)石清除率是低的，主要原因是不能有效將結(jié)石擊碎和結(jié)石的反流[3]。從我們手術(shù)的情況看，只有少數(shù)相對位置較低、較小的上段結(jié)石，可以采用直接鉗夾或擊碎后鉗夾的辦法將其清除。對于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石距腎臟很近，同時近端輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石和碎石在擊打和水流沖擊之下很容易返流回腎臟，失去術(shù)中繼續(xù)治療機(jī)會。對于這類結(jié)石，我們認(rèn)為手術(shù)中將結(jié)石取出的可能性不大，所以不能為了能將結(jié)石取出，而使輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管，導(dǎo)致輸尿管不必要的損傷。在不能將結(jié)石取出時，手術(shù)的目的應(yīng)集中在將結(jié)石盡量擊碎，以利碎石自行排出。對于比較大的殘留于輸尿管和腎臟的碎石可以聯(lián)合ESWL治療，來增加其排出機(jī)會，從而提高療效。

　　在ESWL和URL作為一線治療方法時,可根據(jù)所在醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇[4]。如病史較長且已并發(fā)同側(cè)腎盂積液, 診斷為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，此時結(jié)石周圍常有息肉形成,好采用腹腔鏡下輸尿管切開取石或miniPCNL。因?yàn)槿绮捎肬RL,結(jié)石往往被沖上腎盂又需結(jié)合ESWL治療。PCNL自從1926年由Fernstrom和Johannson首先介紹應(yīng)用于臨床取石以來,由于其微創(chuàng)的本質(zhì)特點(diǎn),受到了全球泌尿外科醫(yī)師和患者的歡迎[5]。PCNL改變了泌尿外科醫(yī)師對腎鹿角形結(jié)石唯有開放取石的尷尬局面,對開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的結(jié)石和不能耐受開放手術(shù)的患者尤具有重大意義[6]。

　　腹腔鏡下輸尿管切開取石結(jié)石取凈率為，后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)具有損傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在治療腎盂、輸尿管上段結(jié)石時具有優(yōu)勢，與ESWL、URL、MPCNL等治療措施相比,可1次取凈結(jié)石,無須重復(fù)或多次治療,并可同期行腹腔鏡手術(shù)治療并發(fā)的泌尿系疾病，但其突出的不足是該術(shù)式開展初期操作時間長,主要費(fèi)時的步驟是支架引流管放置和輸尿管切口閉合上。隨腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,操作技術(shù)的熟練程度提高，我院行腹腔鏡下輸尿管切開取石手術(shù)操作時間已縮短至120 min以內(nèi)。本組均采用后腹腔途徑完成。該入路為泌尿外科醫(yī)生所習(xí)用，較經(jīng)腹腔途徑更直接，且暴露簡便，不受腹腔臟器干擾，能大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。特別適用于ESWL失敗及輸尿管鏡技術(shù)治療效果欠佳或失敗的輸尿管上段結(jié)石。國內(nèi)外已有的資料顯示，因各種原因無法行ESWL、URL及PCNL，或經(jīng)治療失敗，或結(jié)石較大、質(zhì)硬、嵌頓時間較長、肉芽增生明顯包裹，或伴有腎盂輸尿管病變需同時手術(shù)處理的中上段輸尿管結(jié)石，都是腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的指征。該方法具有其他微創(chuàng)技術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，可部分替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)[7，8]。