高血壓藥物治療的回顧與展望

作者：張躍偉　　作者單位：運(yùn)城市口腔衛(wèi)生學(xué)校，山西 運(yùn)城

　　【摘要】 防治高血壓是防治心血管病的關(guān)鍵，治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身,還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和病死率。本文結(jié)合一些報(bào)告和臨床結(jié)果，對(duì)高血壓的治療進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

　　【關(guān)鍵詞】 高血壓,藥物治療,治療策略,血管緊張素II受體拮抗劑

　　據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織1992年統(tǒng)計(jì)，冠心病、腦出血、腦卒中等心腦血管疾病每年將奪去1200萬(wàn)人的生命，占世界人口總死亡人數(shù)的1/4，居各種死亡原因之首，而高血壓是這些心血管疾病的主要誘因。所以有人稱高血壓是人類健康的“殺手”。

　　目前，治療高血壓可采用非藥物治療措施包括：合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、保持健康心態(tài)等。適合于各型高血壓，可使血壓有一定程度的下降。1999年WHO/ISH提出了可作為初始治療的一線抗高血壓藥物，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、α受體阻滯劑。而這些降壓藥在降壓效應(yīng)上，沒(méi)有一致或可靠的證據(jù)認(rèn)為有實(shí)質(zhì)性的差別，但每一類藥物在副作用上有重要的區(qū)別。除此之外,目前應(yīng)用上述藥物在治療效果、治療策略等方面還存在許多問(wèn)題。

　　1 流行病學(xué)調(diào)查

　　脈壓≥63 mmHg的高血壓患者其心肌梗死、腦卒中發(fā)病率與病死率分別是脈壓≤46 mmHg的2.6倍與4.3倍。這就說(shuō)明脈壓與心腦血管病之間存在獨(dú)立而極顯著的相關(guān)性，而目前由于認(rèn)識(shí)和治療水平的原因，降壓治療對(duì)脈壓的控制相對(duì)較差，血壓水平達(dá)到目標(biāo)值較為困難。

　　2 新觀點(diǎn)

　　高血壓患者在降壓治療后仍有較高的心腦血管病發(fā)生率與病死率，降壓治療在預(yù)防心血管疾病、糖尿病和腎臟疾病等方面尚不理想，降壓治療的獲益率相對(duì)較低。而抗高血壓治療的終公共衛(wèi)生目標(biāo)是：降低心腦血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和病死率。

　　面臨上述問(wèn)題和許多未知領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，隨著新世紀(jì)到來(lái)，高血壓的藥物治療研究提出了以下的觀點(diǎn)和策略來(lái)解決上述問(wèn)題。

　　3 討論

　　3.1 在治療策略方面

　　3.1.1 良好的生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)

　　改變生活方式可以降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率，需要藥物治療的患者，良好的生活方式還可提高降壓藥的療效。

　　3.1.2 有效降壓是藥物治療的基本原則

　　有效降壓是各項(xiàng)臨床研究多次重復(fù)驗(yàn)證的藥物治療的基本原則，并且降低收縮壓比降低舒張壓對(duì)于改善預(yù)后更為重要，所以降壓治療的重點(diǎn)應(yīng)從舒張壓轉(zhuǎn)移到脈壓和收縮壓。在降壓治療實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)保證血壓下降到目標(biāo)血壓水平,比如：對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者目標(biāo)血壓應(yīng)控制到低于140/90 mmHg，有并發(fā)癥者應(yīng)控制到低于130/80 mmHg水平。

　　3.2 治療的主要目的

　　降壓達(dá)標(biāo)與心腦腎靶器官保護(hù)是抗高血治療的主要目的，降低血壓是保護(hù)靶器官的根本治療。

　　3.3 治療研究的不斷深入

　　一些新型降壓藥將不斷問(wèn)世。如：中樞Ⅱ受體激動(dòng)劑、內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。特別是：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—氯沙坦，它除了具有降壓有效、平穩(wěn)、安全等特點(diǎn)外，大的優(yōu)點(diǎn)是還具有保護(hù)重要臟器靶器官的作用。

　　3.3.1 氯沙坦對(duì)心臟的保護(hù)作用

　　研究發(fā)現(xiàn)，與采用阿替洛爾為基礎(chǔ)治療的相比，采用氯沙坦為基礎(chǔ)治療能顯著增加高血壓患者左心室肥厚LVH的逆轉(zhuǎn)程度。在服用氯沙坦的患者中有70%存在經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在LVH，而在5 a研究結(jié)束后，僅有20%左右的患者存在LVH，治療效果非常顯著。研究還發(fā)現(xiàn)：心房顫動(dòng)(Af)與腦卒中的關(guān)系尤為密切，而逆轉(zhuǎn)LVH又與新發(fā)Af的降低相關(guān)。服用氯沙坦的患者新發(fā)生Af的危險(xiǎn)可降低30%，有Af和新發(fā)生Af的高血壓患者服用氯沙坦后可明顯使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低45%。推測(cè)氯沙坦逆轉(zhuǎn)左室肥厚和降低Af保護(hù)心臟的機(jī)制可能與其抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大作用，并能抑制炎癥反應(yīng)和心肌間質(zhì)纖維化的形成，抑制促心律失常性基質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。

　　3.3.2 氯沙坦的腦保護(hù)作用

　　以往多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)：抗高血壓藥物經(jīng)過(guò)較短時(shí)間的治療后可顯著降低患者腦卒中危險(xiǎn)。但對(duì)血壓已控制達(dá)到認(rèn)為“理想”水平的高血壓患者進(jìn)行數(shù)十年轉(zhuǎn)歸的結(jié)果顯示，接受治療血壓雖然控制達(dá)到理想水平，但仍有較高的腦卒中的病殘率和病死率。氯沙坦和阿替洛爾在降壓幅度相同的情況下，應(yīng)用氯沙坦治療可使伴有LVH的高血壓患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)下降25%，沒(méi)有LVH的患者下降55%。

　　說(shuō)明以氯沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療可提供降壓以外的保護(hù)腦的作用，可顯著降低腦卒中的發(fā)生率。推測(cè)氯沙坦降壓之外保護(hù)腦的機(jī)制可能是：逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，縮小左房體積，減少血栓形成;逆轉(zhuǎn)血管重塑，抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成，防止斑塊破裂引起腦卒中;氯沙坦獨(dú)特的活性代謝產(chǎn)物EXP 3179具有抑制血小板聚集的作用，從而降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.3.3 氯沙坦的腎臟保護(hù)作用

　　現(xiàn)已認(rèn)識(shí)到ATⅡ在高血壓腎臟損害特別是糖尿病腎病惡化中起重要作用，ATⅡ介導(dǎo)的腎小球小動(dòng)脈的收縮，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管性高血壓，并通過(guò)其他機(jī)制損害腎臟，包括升高腎小球壓力而增加系膜巨分子流入，刺激細(xì)胞因子及系膜基質(zhì)的擴(kuò)張，ATⅡ還增加蛋白尿。因此，應(yīng)用ATⅡ受體拮抗劑具有明顯的腎臟保護(hù)效應(yīng)，特別是對(duì)糖尿病性腎病的惡化有逆轉(zhuǎn)作用。抑制ATⅡ可使腎小球出球小動(dòng)脈松弛，降低腎小球毛細(xì)血管壓力，減低蛋白尿而延緩腎臟病進(jìn)展。在沒(méi)有蛋白尿的高血壓患者中，服用氯沙坦后新發(fā)生蛋白尿患者僅為阿替洛爾組的一半，也證實(shí)氯沙坦延緩了腎臟病變的發(fā)展。

　　所以說(shuō)，氯沙坦除了具有降壓的作用外，還有明顯保護(hù)靶器官作用。這也正符合抗高血壓治療的終公共衛(wèi)生目標(biāo)：降低心腦血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和病死率。

　　3.4 發(fā)病機(jī)制

　　高血壓病的發(fā)病機(jī)制與基因有關(guān)，因此基因治療是治愈高血壓病的根本性措施?，F(xiàn)在高血壓病的基因治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已獲成功。

　　綜上所述：目前在治療高血壓時(shí)盡管存在許多問(wèn)題，但是只有我們有信心和決心，隨著上述策略的實(shí)施、藥物的應(yīng)用，人類攻克、戰(zhàn)勝、征服高血壓必將指日可待。