青少年脛骨遠端三平面骨折的診治（附11例報告）

     作者：許漢榮,范順武,張劍　　

　　【關鍵詞】 Salter-harrisaⅡ型

　　青少年脛骨遠端三平面骨折由Marmor[1]于1970年描述，被認為是Salter-harrisaⅡ型和Ⅲ型的復合性損傷，一般發(fā)生于脛骨遠端骨骺逐漸閉合期的青少年，若不能準確診斷，確切復位，容易并發(fā)骨骺早閉和成角畸形。本次研究共收治青少年脛骨遠端三平面骨折11例?，F報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 上虞市人民醫(yī)院骨科自2003年1月至2007年4月共收治11例青少年脛骨遠端三平面骨折，其中男性8例，女性3例，年齡9歲8個月至16歲6個月，平均(13.75±1.15)歲。致傷原因：運動傷6例，下樓梯扭傷3例，高處墜落傷2例。所有患者均為單側損傷，無開放性骨折。傷后至就診時間為2h至5d。臨床均表現為傷側踝部腫脹，不敢負重。

　　1.2　影像學檢查　11例患者均行傷側踝關節(jié)正側位X線檢查。在正位片上，表現為Salter-harrisⅢ型骨折8例、Ⅳ型骨折1例、陰性2例;在側位片上，表現為Ⅱ型5例、Ⅳ型3例、陰性3例。單純X線檢查能診斷三平面骨折的為7例，余4例需結合CT平掃或CT三維重建終診斷三平面骨折見圖1。

　　依據脛骨遠端骨骺損傷的位置分型為：內側型2例、外側型9例[2]。

　　1.3　治療方法　對于2例骨折移位≤2mm的患者予長腿石膏固定4周，再改短腿石膏固定2周;2例移位>2mm患者行閉合復位滿意(骨折移位≤2mm)后予長腿石膏固定4周，再改短腿石膏固定2周;余7例(均為外側型骨折)移位>2mm患者予手術治療。在踝關節(jié)前外側作縱行切口，顯露外側骨折片，解剖復位后，2例行克氏針經骺板固定;另5例先用空性拉力螺釘前后方向提拉復位并固定干骺端后側骨塊，再用拉力螺釘平行骺板固定前外側骨骺塊，X線透視確保所有螺釘不損傷骺板。術后膝下石膏固定6周。所有患者在石膏固定期間患肢不允許負重。

　　1.4　療效判斷標準[3]　優(yōu)：踝關節(jié)無疼痛與畸形，雙下肢等長，步態(tài)及踝關節(jié)功能正常，X線表現正常;良：關節(jié)無畸形,X線片無明顯改變，患肢長度較健側短縮≤1.5cm,，踝關節(jié)活動≤20°;差：關節(jié)畸形愈合，肢體短縮>1.5cm。

　　2　結果

　　11例青少年脛骨遠端三平面骨折術后踝關節(jié)X片與CT重建見圖2、3。共隨訪7個月～4年，平均(2.70±0.45)年。所有骨折均愈合，平均愈合時間3個月。根據標準療效評定為：優(yōu)8例、良2例、差1例，優(yōu)良率為90.91%。1例差的患者為高處墜落致傷，行手術治療克氏針固定，且過早負重、克氏針松動所致，肢體短縮約2cm，但無明顯成角畸形。創(chuàng)傷行關節(jié)炎1例，手術治療組無切口感染發(fā)生。

　　3　討論

　　絕大部分骨骺損傷能用Salter-harris分型歸類，脛骨遠端三平面骨折卻很難用此分型來簡單描述，Marmor于1970年應用“三平面骨折”術語描述這類特殊骨折：冠狀面，在側位X線可見干骺端后側Salter-harrisⅡ型或Ⅳ型骨折;橫斷面，可見經骺板骨折;矢狀面，遠端骨骺可見Salter-harrisⅢ型骨折。分析三平面骨折受傷機制，以前普遍認為是足受劇烈外旋應力時，因脛腓前韌帶牽拉導致前外側骨骺撕脫形成Tillaux骨折，并進而導致三平面骨折。王恩波等[4]研究發(fā)現傷時足以跖屈和內翻姿勢占主導，認為三平面骨折是多因素參與的復雜損傷過程。三平面骨折特殊性還表現為集中發(fā)生于10～16歲的青少年，此期的脛骨遠端骺板逐漸閉合，閉合順序是骺板中心→后內側→前外側，由于前外側骨骺閉合遲，鈣化帶較薄弱，故損傷以外側型多見。本次研究中11例有9例為外側型。

　　青少年三平面骨折診斷需結合受傷原因及臨床表現，但主要依靠影像學檢查。單純踝關節(jié)正側位X線能發(fā)現大多數三平面骨折，但由于脛腓骨遠端的骨性遮擋，不能同時觀察到三個平面的骨折，易誤診為簡單的Salter-harrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。本次研究11例中只有7例僅憑X線就能診斷三平面骨折。而且X線上的骨折表現，需要醫(yī)生良好的空間想象能力，才能在手術時精確把握內固定的置入方向。MRI雖可診斷三平面骨折，但不能多平面重建而缺乏直觀性。近年由于CT三維重建影像技術的廣泛引用，使三平面骨折的診斷更加直觀、準確。Brown等[5]分析51例三平面骨折的CT多平面重建圖像，認為CT重建是觀察各平面損傷形式、準確判斷骨折塊數目并能為治療提供足夠精確信息的佳檢查方法。

　　脛骨長度的40%由遠端骨骺生長發(fā)育而來，故青少年脛骨遠端三平面骨折有導致肢體短縮和成角畸形的可能，對其骨折復位認可程度較高。有學者認為，骨折移位小于2mm者可以保守治療，非負重石膏固定;超過2mm者則需要手術治療[6]。本次研究按照此適應證治療三平面骨折，優(yōu)良率滿意。內固定宜選用空心拉力螺釘，理由是：①空心拉力螺釘在置入前有細導針導引并經X線透視，可以大限度避免骺板損傷;②空心拉力螺釘對骨折塊有較好的把持、加壓作用，對于干骺端后方的骨折塊可以直接提拉復位，避免另作切口暴露。術后繼續(xù)石膏固定，本次研究認為對于內固定確實者，特別是拉力螺釘固定者，可以不用長腿石膏固定。術后患肢要嚴格保持不負重，對于青少年此點要求較高，但不能大意。本次研究1例療效差的患者為高處墜落骺板高強度損傷，術后3周余就過早負重，導致克氏針松動，中心性骨橋形成而骺板早閉，肢體短縮。