骨髓增生異常綜合征患者病態(tài)造血及細(xì)胞遺傳學(xué)變化及其與預(yù)后的關(guān)系

　　作者：羅鳴,巴榮,王歡,李姣,余先球,費(fèi)小明　　作者單位：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

　　【摘要】目的探討骨髓增生異常綜合征(MDS)患者造血細(xì)胞中病態(tài)造血狀況與骨髓單個(gè)核細(xì)胞遺傳學(xué)異常變化特征，判斷其在該類疾病診斷及預(yù)后中的作用和價(jià)值。方法 經(jīng)骨髓涂片檢查及骨髓組織切片活檢確診的57例MDS患者同時(shí)進(jìn)行骨髓單個(gè)核細(xì)胞直接培養(yǎng)法R帶顯帶技術(shù)進(jìn)行染色體核型分析，并觀察該類患者骨髓造血細(xì)胞病態(tài)造血、染色體核型異常與患者生存期關(guān)系。結(jié)果 MDS的病態(tài)造血以三系病態(tài)造血為多見，其骨髓活檢陽性檢出率高，尤其對巨核細(xì)胞病態(tài)造血檢出更突出。MDS患者多易出現(xiàn)染色體異常，常見為5 q、11 q-、20 q-、+8、7和染色體異位、復(fù)雜異常核型，復(fù)雜異常染色體核型患者生存期明顯縮短。結(jié)論 骨髓活檢是準(zhǔn)確反映MDS患者病態(tài)造血的特異性檢查方法。三系病態(tài)造血及復(fù)雜異常染色體患者轉(zhuǎn)為急性白血病概率大、生存期短，預(yù)后差。
　　【關(guān)鍵詞】 骨髓增生異常綜合征;病態(tài)造血;染色體;預(yù)后

　　骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一種常見于老年人的造血系統(tǒng)腫瘤，診斷時(shí)中位年齡在60～75歲，約80%的MDS年齡超過60歲〔1〕，臨床治療效果及預(yù)后較差。本文通過對江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液科近6年MDS患者相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，探討該類患者病態(tài)造血表現(xiàn)及染色體異常與患者預(yù)后的關(guān)系。
　　1 對象與方法
　　1.1 對象

　　2004年6月至2009年12月未經(jīng)治療的57例MDS患者，同期同部位骨髓穿刺和骨髓活檢組織進(jìn)行病理切片檢查，其中，女26例，男31例，年齡18～86〔平均(63±22)〕歲。MDS診斷參照世界衛(wèi)生組織(WHO)造血組織和淋巴系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，其中MDSRA(骨髓增生異常綜合征難治性貧血)24例、MDSRAS(骨髓增生異常綜合征環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治貧血)8例、MDSMCMD(骨髓增生異常綜合征難治性血細(xì)胞減少伴多系異常)12例、MDSRAEB(骨髓增生異常綜合征難治性貧血伴原始細(xì)胞增多)13例。
　　1.2 方法

　　1.2.1 取材和處理
　　局部麻醉后，骨髓換鉆后取0.3 cm的骨髓組織置于10%甲醛液固定，常規(guī)脫水脫鈣，塑料包埋切片，骨髓活檢切片用蘇木素姬姆薩酸性品紅(HemateinGiemanFachsime，HGF)染色，并用Gomori銀染法進(jìn)行網(wǎng)狀纖維染色，同時(shí)吸取骨髓0.2 ml作直接涂片，干燥后進(jìn)行常規(guī)瑞氏染色，油鏡下觀察。
　　1.2.2 染色體制備和分析

　　抽取骨髓2～4 ml，肝素抗凝，采用直接法和24～48 h培養(yǎng)法，標(biāo)本處理后加入秋水仙素以阻留中期細(xì)胞，予0.075 mmol/L氯化鉀低滲處理30 min，以3∶1甲醇及冰醋酸溶液固定3次，滴片，氣干，R顯帶后行核型分析，分析20個(gè)中期分裂象，按人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN)1995〔1〕進(jìn)行染色體核型描述。
　　1.2.3 病態(tài)造血判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　參照WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。① 骨髓細(xì)胞涂片：原始粒細(xì)胞增多、巨幼樣變、核漿發(fā)育不平衡;原、早幼紅細(xì)胞增多，紅系成熟停滯;單圓核巨核細(xì)胞，多圓核巨核細(xì)胞，多分葉核巨核細(xì)胞。② 骨髓組織切片：原始細(xì)胞成小簇，定位異常，分布于骨小梁間幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP)等;原、早幼紅細(xì)胞增多，紅系成熟停滯，早期同一分化階段細(xì)胞成簇(即假性ALIP)，或形成造血島，巨幼樣變，核分裂象明顯等;巨核系統(tǒng)主要表現(xiàn)為小原始巨核細(xì)胞，單圓核巨核細(xì)胞，多圓核巨核細(xì)胞，多分葉核巨核細(xì)胞等。
　　1.2.4 患者生存期計(jì)算

　　從患者確診之日起按月計(jì)算，止于患者死亡之日，仍存活者止于2009年12月。
　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，骨髓病態(tài)造血例數(shù)、染色體正、異常數(shù)以自然數(shù)計(jì)數(shù)，各組比較采用卡方檢驗(yàn)?；颊呱嫫谝詘±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗(yàn)。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 骨髓涂片及骨髓活檢病態(tài)造血檢出陽性率

　　骨髓涂片及骨髓活檢示57例均有病態(tài)造血。骨髓涂片示：紅系或粒、紅系病態(tài)造血45例(78.94%)，粒、紅、巨核系系病態(tài)造血12例(21.05%)。骨髓活檢示：紅系或粒、紅系病態(tài)造血21例(36.84%)，粒、紅、巨核系病態(tài)造血36例(63.14%)。χ2檢驗(yàn)比較：骨髓活檢三系病態(tài)造血檢出率明顯高于骨髓涂片(χ2=8.5，P<0.01)。
　　2.2 染色體檢測結(jié)果
　　57例MDS患者中，檢出異常染色體21例(36.84%)，分布為：5 q-者1例、11 q-者1例、20 q-者2例、+8者3例、7者2例。復(fù)雜異常核型者5例(8.77%)，t(1;3)(q36;q21)者2例、t(11;14)(q23;q31)者2例、t(11;21)(q23;q22)者1例、t(2;20)(p21;p12)者1例、t(1;7)(p11;p11)者1例。
　　2.3 骨髓單個(gè)核細(xì)胞染色體、病態(tài)造血類型及患者預(yù)后關(guān)系
　　MDS患者中，三系病態(tài)造血的發(fā)生頻率在染色體復(fù)雜異常的患者顯著高于染色體簡單異常及染色體正常者(χ2=8.5，P<0.01)，患者的生存期以染色體復(fù)雜異常明顯低于染色體簡單異常組及染色體正常組。見表1。
　　2.4 MDS分型與患者預(yù)后關(guān)系
　　MDS患者染色體復(fù)雜異常的發(fā)生頻率以MDSRAEB為高，不同疾病類型患者的生存期存在明顯差異，其中以MDSRAEB患者的生存期為短。見表2。表1 骨髓單個(gè)核細(xì)胞染色體、病態(tài)造血類型及預(yù)后比較表2 MDS分型與染色體變化及生存期比較

　　3 討 論
　　MDS是一組以難治性貧血伴多系造血細(xì)胞質(zhì)和量異常為特征的惡性克隆性疾病，其特征為無效造血、細(xì)胞減少、造血細(xì)胞及其前體細(xì)胞性質(zhì)異常，以各類造血細(xì)胞形態(tài)異常為主要特征。紅系病態(tài)造血(包括幼紅細(xì)胞核分裂異常、巨幼樣變、巨大紅細(xì)胞、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞等)占94.6%，粒系病態(tài)造血(包括假性PelgerHuet畸形、顆粒缺少、核畸形、Auer小體等)占89.9%，巨核系病態(tài)造血(微巨核)占85.3%。其中一系病態(tài)造血占15.7%，二系病態(tài)造血占3.4%，三系病態(tài)造血占80.6%〔3，4〕。本資料中，同樣以三系病態(tài)造血為主要表現(xiàn)。但從骨髓細(xì)胞涂片及骨髓活檢病態(tài)造血檢出率來看，骨髓活檢對巨核系病態(tài)造血檢出率較高，這可能與骨髓血內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)少有關(guān)。從另一方面來說，骨髓活檢更能反映該類患者病態(tài)造血的真實(shí)情況。
　　在該類疾病中，病態(tài)造血實(shí)質(zhì)上反映了該類患者造血細(xì)胞的異質(zhì)性，其根本原因多為患者造血細(xì)胞遺傳物質(zhì)發(fā)生質(zhì)的變化，常見的表現(xiàn)形式為染色體的異常改變。本資料中MDS患者異常染色體檢出率為36.84%，較Babicka 報(bào)道結(jié)果為低〔5〕，這可能與本研究檢測方法與技術(shù)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道：50%～70% MDS患者通過骨髓單個(gè)核細(xì)胞檢測不出染色體的異常，而染色體異常多表現(xiàn)為5、8、11、20和X染色體異?！?〕;MDS染色體異常以-7/7 q-、+8、13 q-、17 p-、-18/18 p-、-20/20 q-和+21 q為多見〔7〕;本研究結(jié)果均與之一致。
　　對本組資料中患者生存期統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：伴有染色體復(fù)雜異常的MDS患者的生存期明顯低于染色體簡單異常及不伴有染色體異?；颊撸襇DSRAEB患者多伴有復(fù)雜染色體異常。有資料顯示：正常核型、Y、5 q-、20q者預(yù)后較好，7、7 q-、+8者轉(zhuǎn)為白血病可能性大，預(yù)后相對較差，復(fù)雜異常核型與MDS患者轉(zhuǎn)急性白血病的過程有直接的關(guān)系〔8〕。國外有學(xué)者報(bào)道MDS患者染色體異常以7/7q-、+8和+21多見，del(13)(q14 q22)在兒童較少見，del(13)(q14q22)出現(xiàn)的患者多在較短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　?〕，說明患者染色體的變化決定了患者的預(yù)后。有研究指出，早期MDS患者異常染色體出現(xiàn)頻率低于進(jìn)展期患者，進(jìn)展期患者會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性染色體缺失;且患者染色體的異常明顯影響到患者的生存時(shí)間〔10〕，這更說明染色體核型變化與患者病情密切相關(guān)。
　　綜上所述，MDS作為一種造血細(xì)胞的異質(zhì)性疾病，其細(xì)胞遺傳學(xué)變化極為復(fù)雜，其變化與造血細(xì)胞的生物學(xué)性狀密切相關(guān)并因此而決定著患者的疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，患者骨髓細(xì)胞形態(tài)及染色體核型的變化可反映患者病情發(fā)展，因此準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)及染色體的跟蹤檢查對指導(dǎo)患者的臨床治療意義重大。