膀胱微造瘺低壓灌注對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中患者安全性影響和對照分析

　 作者：陳予軍 丁克家 作者單位：山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012

　　【關(guān)鍵詞】 前列腺增生癥,造瘺,前列腺電切術(shù),治療

　　經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)是治療良性前列腺增生(BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)〔1，2〕，但缺點(diǎn)是術(shù)中出血較多，可能發(fā)生前列腺電切綜合征(TURS)〔3〕。避免TURP術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，增加安全性是臨床工作中面臨的重要課題。本文觀察了膀胱微造瘺低壓灌注應(yīng)用于TURP術(shù)的安全性及療效。

　　1 臨床資料

　　11 一般資料 本組60例，按術(shù)中是否行經(jīng)皮膀胱微造瘺分為兩組。微造瘺組30例，年齡58～87歲，平均年齡745歲;經(jīng)直腸前列腺超聲測量，前列腺體積38～105 ml，平均725 ml。非微造瘺組30例，年齡62～81歲，平均年齡723歲;前列腺體積42～94 ml，平均687 ml。兩組患者術(shù)前年齡、體重、前列腺體積、膀胱殘余尿量、心腦肺并發(fā)癥比例、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、大尿流率、術(shù)中灌注液量和灌注時(shí)間、輸血量經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿動力學(xué)檢查證實(shí)為前列腺增生導(dǎo)致膀胱出口梗阻，并經(jīng)血PSA、FPSA檢查排除前列腺癌。

　　12 手術(shù)方法 采用標(biāo)準(zhǔn)TURP方法〔4〕，設(shè)備為Storz公司的24 F前列腺電切鏡，電切輸出功率為120 W，電凝輸出功率為60 W，灌注液為5%葡萄糖溶液，麻醉方式為連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。微造瘺組TURP手術(shù)實(shí)施前進(jìn)行F16膀胱穿刺針經(jīng)皮膀胱穿刺微造瘺。穿刺點(diǎn)位于腹正中線、恥骨上1 cm，皮膚切口05 cm，充盈膀胱后穿刺針引導(dǎo)套管進(jìn)入膀胱，拔除針芯，保留套管，妥善固定，術(shù)后即刻拔除。非微造瘺組僅使用鏡鞘自循環(huán)水通道引流灌注液。術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗1～3 d，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管。

　　13 方法 以灌注時(shí)間為參照，動態(tài)觀察TURP過程中病人靜脈血鈉、平均動脈壓、心率、血氧飽和度及病人清醒狀態(tài)下主觀感覺的變化，并記錄觀察指標(biāo)出現(xiàn)變化的時(shí)間。兩組病人測定血鈉濃度靜脈血均于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻抽取。

　　14 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及方差相關(guān)性分析。

　　2 結(jié)果

　　21 心率 測定手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)心率。微造瘺組：心率變化輕微，從術(shù)前782次/min(62～80次/min)降至術(shù)畢673次/min(60～72次/min)，與術(shù)前比較無顯著性差異(F=608，P>005)。非造瘺組：從術(shù)前768次/min(58～92次/min)降至術(shù)畢586次/min(49～65次/min)，心率明顯減慢(F=1572，P<001)。

　　22 血氧飽和度 造瘺組術(shù)前SaO2平均為982%(96～)，術(shù)后SaO2平均為974%(95%～99%)(P>005)。非造瘺組術(shù)前SaO2平均為986%(97～)，術(shù)后SaO2平均為964%(94%～99%)(P<005)。

　　23 靜脈血清鈉 微造瘺組術(shù)前血鈉平均為1381 mmol/L，術(shù)后血鈉平均為1339 mmol/L(P>005)。非造瘺組術(shù)前血鈉平均為1416 mmol/L，術(shù)后血鈉平均為1318 mmol/L(P<005)。微造瘺組術(shù)后血鈉低于125 mmol/L者1例(333%)，非造瘺組術(shù)后血鈉低于125 mmol/L者9例(300%)(P<005)。將手術(shù)時(shí)間作為單一因素與血鈉做相關(guān)分析，顯示微造瘺組經(jīng)散點(diǎn)圖分析無明顯相關(guān)性，而非造瘺組呈相關(guān)性(r=-0317,P<005)。

　　24 平均動脈壓 非造瘺組手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP平均降低165 mmHg(14～25 mmHg，F(xiàn)=517，P<005)。造瘺組MAP變化輕微，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　25 病人主觀感覺 以術(shù)中病人出現(xiàn)心悸、惡心、胸悶或躁動等癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合術(shù)中心電檢測。微造瘺組出現(xiàn)8例;非造瘺組出現(xiàn)19例(P<001)。非造瘺組心電圖1例病人出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，造瘺組7例病人出現(xiàn)心電圖變化。其中心肌缺血2例，偶發(fā)室性早搏4例，房性早搏1例，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

　　3 討論

　　TURS是TURP術(shù)中容易出現(xiàn)的主要并發(fā)癥。其發(fā)生主要是沖注液大量進(jìn)入血液循環(huán)，使循環(huán)壓升高的同時(shí)，使血清鈉明顯下降等一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)〔5〕。出現(xiàn)TURS的前兆為SaO2和血壓下降，心率減慢，血鈉降低，當(dāng)血鈉明顯低于正常時(shí)，病人會出現(xiàn)頭暈、惡心和煩躁等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心衰和心律失常，甚至危及生命。心率、SaO2、平均動脈壓、靜脈血鈉和患者的主觀感覺是TURP過程中觀察TURS發(fā)生的重要相關(guān)指標(biāo)，血清鈉是估計(jì)術(shù)中灌注液吸收量多少的可靠參數(shù)〔6〕。觀察發(fā)現(xiàn)，微造瘺組術(shù)后血鈉發(fā)生率明顯低于非造瘺組，與Mebust等的報(bào)道相近〔7〕。經(jīng)線性分析，非微造瘺組病人的手術(shù)時(shí)間與血鈉值有線性相關(guān)，而微造瘺組病人則無明顯的相關(guān)性。兩組間SaO2、平均動脈壓和心率等指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在電切過程中與非造瘺組膀胱處于高壓灌注狀態(tài)相比，微造瘺組膀胱始終保持低壓，靜脈竇對灌注液的快速吸收得到有效遏制，不僅防止TURS的發(fā)生，而且保證手術(shù)連貫進(jìn)行，按手術(shù)要求準(zhǔn)確有效的切除前列腺增生腺體，尤其是對大腺體的前列腺的切除更為有利。同時(shí)恥骨上經(jīng)皮膀胱微造瘺具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短以及病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，本組病人無造瘺通道感染和切口延遲愈合現(xiàn)象的發(fā)生。TURP術(shù)中恥骨上膀胱微造瘺低壓灌注能顯著增加患者尤其是合并多臟器病變的高危患者的手術(shù)安全性。