腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石

　  作者：楊金虎,曹華祥,金留根　　作者單位：蘇州大學(xué)第四附屬醫(yī)院 無(wú)錫市第四人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，江蘇 無(wú)錫
 
　　在當(dāng)今微創(chuàng)膽道外科時(shí)代，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已基本取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但約有10%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]，對(duì)于這類(lèi)患者的治療，傳統(tǒng)的方法是開(kāi)腹切除膽囊的同時(shí)行膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)。而今，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，結(jié)合纖維膽道鏡的廣泛使用，“二鏡”的有機(jī)組合已成為治療膽總管結(jié)石十分有效的微創(chuàng)治療方法。現(xiàn)就自2004年1月至2009年1月間我們進(jìn)行的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石淺談一些心得。

　　1　 臨床資料

　　1.1　 一般資料 本組22例，男7例，女15例。年齡26～75歲，平均48.6歲。病程3天至4年，平均3個(gè)月。所有病例均經(jīng)腹部B超、CT、MRCP檢查證實(shí)為膽道結(jié)石，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例，單純膽總管結(jié)石2例，8例有膽囊管結(jié)石嵌頓。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT、MRCP等各種影像學(xué)檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石、肝總管結(jié)石(排除肝內(nèi)膽管結(jié)石);②膽總管結(jié)石≤2.0 cm，膽管內(nèi)徑>8 mm;③EST取石失敗或殘余結(jié)石;④排除急性梗阻化膿性重癥膽管炎或術(shù)中探查膽囊三角肝門(mén)肝十二指腸韌帶瘢痕性粘連，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)(排除Mirrizzi綜合征);⑤不伴有其他不能耐受手術(shù)或影響手術(shù)效果的疾病[2]。

　　1.2　 方法 圍手術(shù)期處理，抗生素、保肝及對(duì)癥等治療。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，建立人工CO2氣腹，壓力12～14 mmHg?；颊唧w位及術(shù)者位置同LC，常規(guī)腹腔鏡“四孔”法操作，各套管針穿刺部位稍作變化(A、B點(diǎn)同常規(guī)LC，C點(diǎn)在右鎖骨中線肋緣下4~6 cm，D點(diǎn)在右腋前線與臍水平線交點(diǎn)處)，置入腹腔鏡了解腹腔病變情況。先解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并用鈦夾或血管夾夾閉，逆行游離膽囊至膽囊管，暫不切除膽囊，有利于尋找膽道，并作牽引。用電鉤解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，根據(jù)解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽總管或從右側(cè)5 mm套管放入穿刺針穿刺膽總管，如能抽出膽汁則確認(rèn)為膽總管。以彎剪刀或電凝鉤沿穿刺孔縱向切開(kāi)膽總管前壁1.0～2.0 cm，切開(kāi)位置應(yīng)選擇在膽囊管與膽總管交匯處，該處的膽管壁血管分布少，腹腔鏡視角好[3]。對(duì)于明顯結(jié)石可拔除劍突下Trocar;用取石鉗從穿刺孔處進(jìn)入取石;細(xì)小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石用沖洗泵和10號(hào)導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗膽道;對(duì)于難以通過(guò)擠壓或沖洗取出的結(jié)石，從劍突下套管內(nèi)置入膽道鏡進(jìn)入膽管內(nèi)，用取石網(wǎng)籃取石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，遵循先易后難、先小后大、先軟后硬、先近后遠(yuǎn)和爭(zhēng)取原位解決的原則，將結(jié)石取出。取石完畢后，再次沖洗膽道，并再次置入膽道鏡檢查有無(wú)殘余結(jié)石、炎癥程度及是否有膽管狹窄、畸形、下段是否通暢等。視術(shù)中情況放置T管，妥善固定T管后，從T管加壓注入生理鹽水，觀察T管周?chē)袩o(wú)滲出，將T管經(jīng)C點(diǎn)切口引出體外。如果膽總管取石順利，膽總管下段通暢無(wú)狹窄，無(wú)明顯炎性滲出，可不放置T管，用5-0無(wú)損傷縫線行膽總管Ⅰ期縫合。本組3例行膽總管Ⅰ期縫合，未放置T管。術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。

　　1.3 結(jié)果 手術(shù)成功20例(其中1例術(shù)中探查膽總管未見(jiàn)結(jié)石，考慮結(jié)石可能已從十二指腸排出)，1例因膽總管?chē)?yán)重水腫，結(jié)石大且嵌頓，膽道鉗及取石網(wǎng)無(wú)法取出而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。一次取石1～5枚。手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均120 min。術(shù)中出血量20～100 mL。術(shù)后第1天均可下床活動(dòng)并可進(jìn)流質(zhì)飲食，1～4 d拔除腹腔引流管，住院時(shí)間5～12 d，平均6 d，帶T管出院。21例得到隨訪，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院4～6周后行T管造影發(fā)現(xiàn)1例膽道殘余結(jié)石(6周后用纖維膽道鏡取盡結(jié)石)，余未見(jiàn)異常拔除T管。

　　2 討論

　　2.1 病例選擇 目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為術(shù)前檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管有結(jié)石者應(yīng)行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，尤其適合老年、肥胖或不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者。但有多次腹部或膽道手術(shù)史者應(yīng)慎重選擇LCBDE，不應(yīng)盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證的范圍。

　　2.2 LCBDE的禁忌證 ①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或并肝內(nèi)、外膽管狹窄(需作膽管成形或內(nèi)引流者);②Mirrizzi綜合征;③重癥膽管炎;④膽囊或膽管疑有癌變者;⑤膽囊三角、肝十二指腸韌帶由于手術(shù)或炎癥引起嚴(yán)重粘連，無(wú)法解剖和顯露膽總管;⑥肝硬化門(mén)靜脈高壓;凝血機(jī)制障礙、不耐受全麻者;⑦心肺等臟器功能差，不能耐受氣腹者[4]。

　　2.3 技術(shù)要點(diǎn) 逆行游離膽囊至膽囊管，以利于尋找膽道，避免不必要的副損傷;在解剖Calot三角時(shí)，須辨清“三管一壺”[5];如發(fā)現(xiàn)膽囊管直徑>0.5 cm，或經(jīng)膽道探條逐步擴(kuò)張后，膽囊管擴(kuò)張大于0.5 cm的患者，而結(jié)石位于膽囊管與膽總管匯合部以下時(shí)可選擇經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石。本組3例經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石均獲成功。膽囊管經(jīng)擴(kuò)張及切開(kāi)后仍不能插入膽道鏡，或插入膽道鏡因結(jié)石較大無(wú)法拉出者，可切開(kāi)部分膽總管，再行纖維膽道鏡膽總管取石。術(shù)畢將切開(kāi)的膽總管縫合1～2針至膽囊管根部，膽囊管用夾子夾閉。此術(shù)式減少了膽總管切開(kāi)和縫合的長(zhǎng)度，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。膽道探查過(guò)程中應(yīng)根據(jù)所用膽道鏡的直徑、結(jié)石的大小、結(jié)石的部位適當(dāng)延長(zhǎng)切口;在取石的過(guò)程中，必須在膽道鏡的視野中進(jìn)行，切忌盲目取石而造成膽管的損傷;助手通過(guò)無(wú)損傷鉗在膽管壁上的按壓、輕推可有助于結(jié)石的取出。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，膽總管切開(kāi)后，先用抓鉗輕輕擠壓肝外膽管將膽管切口附近的結(jié)石擠出，再用取石鉗經(jīng)劍突下戳孔取石;然后將導(dǎo)尿管插入膽管下端加壓沖洗，將膽管內(nèi)絕大多數(shù)的結(jié)石沖出;后再用纖維膽道鏡檢查。纖維膽道鏡能夠在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況，了解膽管內(nèi)有無(wú)狹窄、腫瘤及結(jié)石[6]。術(shù)中膽道鏡取石時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免膽管黏膜損傷水腫。如果術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)Oddi括約肌狹窄，膽道鏡沒(méi)有必要反復(fù)通過(guò)十二指腸乳頭，以免十二指腸乳頭水腫造成膽道壓力升高而引起術(shù)后膽漏及胰腺炎的發(fā)生[7]。由于腹腔鏡的放大作用，膽管的縫合非?？煽?，縫合質(zhì)量接近于顯微手術(shù)水平。